Анатолий Нагнибеда - Фельдшер скорой помощи

Раздел 4 Закона РФ «О психиатрической помощи…» гласит, что психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи (ст. 23.1). Дальнейшие статьи раздела соотносят эти действия только с врачом-психиатром.

Поэтому, в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи…», фельдшер скорой помощи не имеет права ставить диагнозы «Психическое расстройство» или «Расстройство поведения», которые МКБ-10, класс 5, относит к психиатрии.

На основании изложенного можно рекомендовать фельдшерской бригаде скорой медицинской помощи ограничиться при подобных неотложных состояниях диагнозами в примерных формулировках: « Острое психомоторное возбуждение » (R45) или « Галлюцинации » (R44), « Беспокойство и возбуждение » (R45), « Странное и необъяснимое поведение » (R46).

При возбуждении, осложнившем внутреннее или инфекционное заболевание, отравление, травму, посттравматический синдром, включить эту формулировку в общий диагноз неотложного состояния.

Скорая медицинская помощь:седуксен (сибазон, реланиум, другие аналоги) 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутривенно (внутримышечно) или натрия оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно.

При осложненном течении внутренних, инфекционных заболеваний, отравлениях и травмах, вызванных острым психомоторным возбуждением, см. соответствующие разделы руководства.

Тактическое решение– вызов в помощь специализированной бригады скорой психиатрической помощи или действия, регламентированные территориальным органом управления здравоохранения.

При наличии у больного острого психомоторного возбуждения с угрожающими намерениями, а также при отсутствии доступа к нему (заперся, находится на крыше и т. д.) – вызов в помощь наряда милиции или противопожарной службы.

Судорожный припадок может быть проявлением истинной (врожденной) и симптоматической эпилепсии, следствием травмы и сосудистого заболевания головного мозга, а также симптомом острого отравления, в том числе алкогольной интоксикации, и острой дыхательной недостаточности, острого инфаркта миокарда с фибрилляцией желудочков, эклампсии, столбняка, острого периода черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения, острого перегревания. На догоспитальном этапе установление истинной причины судорожного припадка часто затруднено.

Непосредственную опасность для жизни представляет э п ил е п – тический статус (G41) – фиксированное судорожное состояние или серия припадков, повторяющихся через короткие промежутки времени.

Судорожный синдром неэпилептического генеза опасен развитием жизнеугрожающего состояния, вызванного основным (в том числе нераспознанным) заболеванием.

Это в полной мере относится к постсудорожному состоянию, когда судорожный припадок разрешился до прибытия бригады, а также к состоянию судорожной готовности, характерному для ряда нозологий (острые отравления некоторыми ядами, столбняк и др.).

Повод к вызову:

– судороги; приступ эпилепсии; ухудшение самочувствия у эпилептика, судороги;

– потеря сознания, судороги;

– состояние после судорог.

Упоминание о судорогах присутствует во всех поводах к вызову.

Диагностика:

– клонические судороги – быстрые мышечные сокращения через короткие неравные промежутки времени, местные и генерализованные;

– тонические судороги – длительные мышечные сокращения, медленно возникающие и долго протекающие;

– клонико-тонические судороги , общие и местные (генерализованные и локализованные);

– генерализованный судорожный припадок сопровождается утратой сознания, пеной изо рта, прикусом языка, аритмией;

– постсудорожное состояние – дезориентация, сопор, сон, кома, мидриаз, гипертермия, тахикардия, брадикардия, головная боль, гипертензия.

Отсутствие свежего прикуса языка или следов (рубцов) прикуса чаще свидетельствует о неэпилептической причине судорог, а именно: заболевании сердца, острой дыхательной недостаточности, остром нарушении мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме.

Сохранение сознания при одиночных и серийных местных и генерализованных судорогах более характерно для некоторых форм отравлений (например, стрихнином) и инфекционных поражений нервной системы (ботулизм, столбняк).

Диагнозставится на основании наблюдения судорожного припадка, состояния сознания и характера поведения больного в одной изследующих формулировок: «Судорожный припадок» или «Состояние после судорог (со слов)» . При наблюдении фиксированного судорожного состояния или серии припадков: «Эпилептический статус» .

Скорая медицинская помощь:

– профилактика травм во время приступа;

– обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (ввести роторасширитель, удалить инородные тела, в том числе зубные протезы, из полости рта);

– противосудорожная терапия – седуксен (аналоги) 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно или в разведении 10 мл натрия хлорида 0,9 % раствора внутривенно;

при отсутствии эффекта:

– натрия оксибутират 20 % раствор – 10 мл внутривенно медленно;

– дегидратационная (противоотечная) терапия – фуросемид (лазикс) 1 % раствор 2 мл в разведении 10 – 20 мл глюкозы 40 % раствора или (при опасности сахарного диабета) натрия хлорида 0,9 % раствора внутривенно;

– при головной боли и гипертермии – анальгин 50 % раствор – 2 мл или баралгин 5 мл, или трамал 100 – 200 мг внутримышечно (внутривенно);

– при гипертензии, тахи- и брадиаритмиях, эклампсии, острых отравлениях (см. соответствующие разделы руководства).

Тактические мероприятия:

1. Доставка в стационар в следующих случаях:

1) судорожный припадок в общественном месте;

2) судорожный припадок впервые в жизни вне зависимости от места выполнения вызова.

2. Вызов в помощь специализированной неврологической (реанимационной), при их отсутствии – врачебной бригады:

1) при эпилептическом статусе;

2) при серии судорожных припадков.

3. При судорогах и других жизнеопасных состояниях, вызванных внутренним заболеванием или травмой – тактическое решение соответственно причине судорожного синдрома (постсудорожного состояния).

В практике фельдшера скорой помощи эти заболевания проявляются острым болевым синдромом. Диагностические и лечебно-тактические особенности заключаются в вероятности неправильной оценки характера болей и пропуска жизнеопасной острой коронарной и реже абдоминальной патологии; интенсивное обезболивание приносит временный субъективный эффект, что усугубляет последствия диагностической ошибки и служит причиной несвоевременной госпитализации и даже летальных исходов в течение суток после первого обращения за медицинской помощью. Дополнительные сложности привносит состояние алкогольного опьянения и похмелье у больных.