Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 1

К числу основных лечебных задач при неосложненном течении заболевания относятся следующие:

1) купирование болевого синдрома;

2) торможение процесса тромбообразования в коронарной артерии;

3) восстановление кровотока по коронарной артерии и профилактика ее ретромбоза;

4) гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца.

Для купирования ангинозного приступа применяется нитроглицерин сублингвально. Если после применения короткодействующих нитратов болевой синдром сохраняется, внутривенно медленно вводится морфин – 2 – 4 мг. При необходимости введение морфина повторяют каждые 5 – 15 мин. Дробный режим введения обеспечивает уменьшение риска развития побочных эффектов морфина, к которым относятся брадикардия, артериальная гипотензия, угнетение дыхания, тошнота (рвота), парез желудочно-кишечного тракта, атония мочевого пузыря. Существуют и другие способы обезболивания, в частности нейролептаналгезия – сочетание наркотического анальгетика фентанила (0,05 – 0,1 мг) и нейролептика дроперидола (2,5 – 5 мг).

Рис. 1.10. Алгоритм медицинской помощи больному с острым коронарным синдромом (ОКС)

Лекарственные препараты, применяемые с целью предотвращения тромботической окклюзии коронарной артерии у больных с острым коронарным синдромом, подразделяются на антитромботические и антитромбиновые средства, которые соответственно препятствуют агрегации тромбоцитов и образованию тромбина.

Наиболее широко применяемым антиагрегантом является ацетилсалициловая кислота (аспирин). Разовая доза аспирина, которую рекомендуется принять при появлении клинической симптоматики острого коронарного синдрома, составляет 150 – 300 мг. Для ускорения всасывания таблетку следует разжевать. В последующем рекомендуется принимать аспирин в дозе 75 – 100 мг/сут, не разжевывая, один раз в день после еды.

Клопидогрел назначается в комбинации с аспирином всем больным, за исключением пациентов, которым показана срочная операция коронарного шунтирования. Нагрузочная доза клопидогрела составляет 300 мг, при планирующейся процедуре первичной коронарной баллонной ангиопластики – 600 мг. Поддерживающая доза клопидогрела составляет 75 мг/сут. Длительность применения клопидогрела для больных, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (т. е. ИМ без зубца Q или эпизод нестабильной стенокардии), а также для больных, которым была выполнена транслюминальная коронарная баллонная ангиопластика и установлен стент с лекарственным покрытием, составляет 1 год; для больных, перенесших острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (т. е. ИМ с зубцом Q ), – не менее 4 нед.

Двойная антитромбоцитарная терапия обеспечивает более выраженное, чем применение только аспирина, уменьшение риска обострения ИБС, но сопряжена с повышенным риском кровотечения. Новый блокатор АДФ-рецепторов тромбоцитов тикагрелор характеризуется таким же риском кровотечения, как и клопидогрел, но превосходит его по способности предотвращать сердечно-сосудистые осложнения у больных с острым коронарным синдромом. Препарат применяется в сочетании с аспирином. Нагрузочная доза тикагрелора составляет 180 мг, поддерживающая доза – 90 мг 2 раза в день.

Вне зависимости от того, каким химическим соединением запускается процесс активации тромбоцитов, на его заключительном этапе резко повышается сродство гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa к фибриногену. Исходя из этого, блокада гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa является универсальным, т. е. не зависящим от вида активатора, механизмом торможения агрегации тромбоцитов. Кратковременное внутривенное введение антагонистов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa способствует улучшению результатов и уменьшению числа осложнений чрескожной коронарной баллонной ангиопластики как в сочетании, так и без сочетания с установкой стента.

Нефракционированный гепарин больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST рекомендуется вводить в максимально ранние сроки после появления клинической симптоматики внутривенно по следующей схеме: болюс 60 – 80 МЕ/кг (но не более 5000 МЕ), затем инфузия 12 – 18 МЕ/кг/ч (но не более 1250 МЕ/ч). Оптимальная скорость введения гепарина определяется по величине активированного частичного тромбопластинового времени, которое на фоне терапии должно быть увеличено в 1,5 – 2,5 раза по сравнению с нормальным значением этого показателя для лаборатории данного лечебного учреждения. Продолжительность гепаринотерапии определяется временем достижения стабилизации состояния больного, составляя в среднем 3 – 5 сут. Больным с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST нефракционированный гепарин вводится внутривенно по следующей схеме: болюс 60 МЕ/кг (но не более 4000 МЕ), затем инфузия 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). Коррекция дозы гепарина осуществляется с учетом активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно быть в 1,5 – 2 раза больше нормального значения для данной лаборатории. Продолжительность внутривенной инфузии гепарина должна составлять не менее 48 ч. В дальнейшем возможно его введение под кожу живота по 7500 – 12 500 МЕ 2 раза в день.

Нефракционированный гепарин плохо абсорбируется из подкожно-жирового слоя, активно связывается с белками плазмы и эндотелиальными клетками, вследствие чего его биодоступность при подкожном введении составляет всего 15 – 20 %, а период полужизни в плазме – 50 – 60 мин. Уменьшая тромбининдуцированную агрегацию тромбоцитов, гепарин способствует усилению действия других индукторов агрегации. У 1 – 5 % больных гепарин вызывает тромбоцитопению. После завершения гепаринотерапии существует опасность развития «рикошетного» синдрома, проявляющегося гиперкоагуляцией и рецидивами ишемии миокарда. Наконец, само проведение гепаринотерапии с использованием инфузионного насоса и необходимостью мониторинга активированного частичного тромбопластинового времени довольно-таки трудоемко. В связи с этим в лечении больных с острым коронарным синдромом все более широко применяются низкомолекулярные гепарины, в значительной мере лишенные недостатков нефракционированного гепарина. Эноксапарин вводится по следующей схеме: внутривенно болюс 30 мг, затем под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2 – 8 дней. Во время введения эноксапарина мониторинг коагулологических показателей не требуется.

С целью торможения процесса тромбообразования в лечении больных с острым коронарным синдромом может применяться фондапаринукс – препарат, избирательно блокирующий Х-активированный фактор свертывания крови. Фондапаринукс вводится под кожу живота в дозе 2,5 мг один раз в сутки. Продолжительность лечения – до 8 сут. При лечении фондапаринуксом, так же как и на фоне терапии низкомолекулярными гепаринами, нет необходимости проведения регулярного коагулологического контроля. Фондапаринукс предпочтителен в лечении больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST , может применяться в лечении больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (в том числе и в сочетании с тромболитической терапией), но его не рекомендуется вводить пациентам, направляемым на первичную (т. е. выполняемую вместо тромболизиса) коронарную баллонную ангиопластику.