Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 1

Основным методом инструментальной диагностики инфекционного эндокардита является эхокардиография, которая позволяет выявить его прямые признаки – вегетации на клапанах сердца. Трансторакальная эхокардиография должна быть выполнена всем больным с подозрением на инфекционный эндокардит. Если трансторакальная эхокардиография не выявляет характерных для инфекционного эндокардита изменений, но у больного имеются убедительные клинические признаки этого заболевания, рекомендуется выполнение высокочувствительной чреспищеводной эхокардиографии, которая позволяет визуализировать вегетации размером менее 5 мм. В случаях когда чреспищеводная эхокардиография не подтверждает диагноза инфекционного эндокардита, исследование необходимо выполнить повторно через неделю. Если при этом вновь получают отрицательный результат, диагноз инфекционного эндокардита становится маловероятным. Основными эхокардиографическими критериями инфекционного эндокардита являются: наличие подвижных плотных масс, прикрепленных к клапанам, пристеночному эндокарду или к материалу внутрисердечного имплантата, абсцессы фиброзного кольца, перфорации створок клапанов или фистулы, отрыв протеза клапана, особенно если он случился спустя длительное время после его имплантации.

При диагностике инфекционного эндокардита должны учитываться результаты других методов инструментальной диагностики. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить кардиомегалию, признаки застоя в легких и инфарктов легких. Электрокардиография дает возможность обнаружить нарушения ритма и проводимости, признаки инфаркта миокарда и другие изменения, обусловленные осложнениями инфекционного эндокардита. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости позволяют выявить абсцессы и инфаркты внутренних органов, а компьютерная и магнитно-резонансная томография черепа – абсцессы и инфаркты головного мозга.

Диагноз.Для диагностики инфекционного эндокардита используются критерии, разработанные в 1994 г. сотрудниками Duke University Medical Center.

Основные критерии:

Гемокультура, характерная для ИЭ:

а) типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный из двух флаконов: Str. viridians , Str. bovis , микроорганизмы группы НАСЕК, внебольничный штамм S. aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага; однократное выделение Coxiella burnetti или уровень антител IgG (1-я фаза) к Coxiella burnetti > 1: 800;

б) повторное выделение гемокультур, характерных для ИЭ: в образцах крови, взятых с интервалом более 12 ч; во всех трех, трех из четырех или в большинстве другого числа образцов крови, взятых на посев с более чем часовым промежутком между первым и последним образцами.

Эхокардиографические признаки ИЭ:

а) наличие характерных ЭхоКГ-признаков: вегетации на клапанах сердца или других структурах; абсцессы; дисфункция протезированных клапанов;

б) появление новых признаков регургитации через клапаны.

Дополнительные критерии:

1. Предрасположенность к ИЭ, которая включает определенную патологию сердца и внутривенное введение наркотиков.

2. Лихорадка > 38 °C.

3. Сосудистые феномены (артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина – Либмана, пятна Джэнуэя).

4. Иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительная проба на ревматоидный фактор).

5. Данные микробиологического исследования (положительный результат бактериологического исследования, не удовлетворяющий большому критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ).

Диагноз ИЭ считается достоверным, если присутствуют 2 основных критерия, или 1 основной и 3 дополнительных критерия, или 5 дополнительных критериев. Диагноз инфекционного эндокардита считается возможным, если присутствуют: 1 основной критерий и 1 дополнительный критерий или 3 дополнительных критерия.

В диагнозе необходимо отразить клинико-морфологические особенности заболевания (первичный, вторичный), при идентифицированном возбудителе – этиологию, характер патологии, предшествовавшей развитию инфекционного эндокардита, локализацию местных изменений, осложнения.

Примеры диагнозов:

1. Первичный инфекционный эндокардит, вызванный зеленящим стрептококком, аортальная недостаточность. Эмболический инфаркт правой почки. Хроническая сердечная недостаточность I ст., II ф. к.

2. Вторичный инфекционный эндокардит митрального клапана. Комбинированный митральный порок ревматической этиологии. Эмболический инфаркт миокарда 12.11.09. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., III ф. к.

3. Вторичный инфекционный эндокардит искусственного аортального клапана, вызванный энтерококком, парапротезная фистула. Атеросклероз аорты, аортальный стеноз, протезирование аортального клапана в 2002 г. Фибрилляция предсердий (постоянная форма). Эмболический инсульт в бассейне левой внутренней сонной артерии 24.11.09, правосторонний гемипарез. Хроническая сердечная недостаточность IIБ ст., III ф. к.

Дифференциальный диагноз.В связи с разнообразием клинических проявлений инфекционного эндокардита в качестве конкурирующих диагностических гипотез могут рассматриваться многие заболевания: системные васкулиты, острые инфекции (грипп, брюшной тиф, малярия, бруцеллез), лимфогранулематоз, лимфома и другие онкологические заболевания, тромбоцитопеническая пурпура, ревматизм, аортальная недостаточность неревматической этиологии и др. Лихорадка невыясненной этиологии должна служить основанием для тщательного обследования больного с целью выявления возможного инфекционного эндокардита.

Течение.Характер течения инфекционного эндокардита определяется вирулентностью микробов-возбудителей, реактивностью макроорганизма, исходным состоянием сердца и внутренних органов больного.

Острый инфекционный эндокардит – это сепсис с первичной локализацией инфекции на клапанном аппарате сердца, который протекает с яркой клинической симптоматикой. Возбудителями острого инфекционного эндокардита являются высоковирулентные микроорганизмы – стафилококк, энтерококк, грамотрицательные бактерии. Для данной формы заболевания характерны высокая лихорадка и тяжелая интоксикация. Уже на 5 – 7-й день болезни выявляются грубые деструктивные изменения одного и более клапанов сердца. Больные, которым в срочном порядке не выполняется протезирование клапанов сердца, как правило, погибают в течение ближайших 2 мес. от прогрессирующей СН. У части больных на первый план выступают признаки поражения других органов, и основной причиной смерти становится поражение почек или окклюзия церебральных сосудов.