Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 1

Подострый инфекционный эндокардит – это септицемия с поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда. Данная форма заболевания вызывается относительно маловирулентными возбудителями (стрептококки, микроорганизмы группы НАСЕК, грибы). Температурная реакция и интоксикация выражены слабее, признаки повреждения клапанного аппарата сердца и другие клинические симптомы появляются спустя 2 нед. после эпизода бактериемии, в более поздние сроки развивается СН.

Стафилококки поражают как интактные, так и измененные предшествующими заболеваниями клапаны, а также искусственные клапаны сердца. Для стафилококкового инфекционного эндокардита характерны быстрая деструкция клапанов, бурное метастазирование инфекции, периферические сосудистые эмболии с формированием абсцессов. Грамотрицательные микроорганизмы также весьма агрессивны, часто становятся причиной инфекционного эндокардита у пациентов с протезированными клапанами и у наркоманов. Микроорганизмы группы НАСЕК обычно вызывают инфекционный эндокардит подострого течения с формированием крупных вегетаций. Грибковый инфекционный эндокардит характерен для пациентов с протезированными клапанами и наркоманов. Грибковые вегетации являются непрочными, поэтому для данного вида заболевания характерна высокая частота эмболических осложнений.

Типичной особенностью инфекционного эндокардита у «инъекционных» наркоманов является поражение трехстворчатого клапана и острое течение заболевания. У пациентов с искусственными клапанами сердца преобладает инфицирование аортального клапана. При гемодиализном инфекционном эндокардите митральный клапан поражается чаще, чем аортальный и трикуспидальный. У пожилых больных преобладает вторичная форма инфекционного эндокардита на фоне пороков сердца атеросклеротического и ревматического происхождения, часто встречается безлихорадочное течение и смазанная клиническая картина заболевания.

Прогноз и исходы.Инфекционный эндокардит – одно из самых тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы с высокой летальностью. Острая форма инфекционного эндокардита без лечения, как правило, заканчивается летальным исходом в течение 4 – 6 нед., подострая – в течение 4 – 6 мес. При условии адекватной антибактериальной терапии летальность составляет в среднем 30 %. Вместе с тем полное выздоровление с микробиологической эрадикацией микроба-возбудителя в течение 1 года и отсутствием выраженных структурных изменений клапанного аппарата сердца – редкий исход инфекционного эндокардита. В большинстве случаев успешной антибактериальной терапии формируется недостаточность пораженного клапана, требующая в последующем хирургической коррекции. Одним из исходов инфекционного эндокардита является ремиссия, т. е. клиническое улучшение без микробиологической эрадикации. Неэффективным считается лечение, на фоне которого не происходит клинического улучшения и отмечается персистирование микроба-возбудителя. У некоторых больных в связи с недостаточно эффективной терапией возникают рецидивы инфекционного эндокардита, т. е. возвраты заболевания, обусловленные тем же возбудителем. Если возврат заболевания вызывается другим микроорганизмом, то его называют повторным инфекционным эндокардитом.

Наиболее неблагоприятным является прогноз больных острым инфекционным эндокардитом, возбудителями которого являются S. aureus и грамотрицательные бактерии. У пациентов с инфицированными протезами клапанов сердца прогноз в целом хуже, чем при других формах инфекционного эндокардита. Основными причинами смерти больных инфекционным эндокардитом являются тромбоэмболии и кровоизлияния, прогрессирующая СН, септический шок.

Лечение.Появление симптомов, позволяющих предполагать инфекционный эндокардит, является основанием для госпитализации больного. Антибактериальную терапию начинают сразу же после взятия крови для бактериологического исследования. При остром инфекционном эндокардите в связи с высоким риском развития септического шока, образования метастатических очагов инфекции и быстрого разрушения клапанов лечение начинают незамедлительно. До получения результатов посева крови лечение подбирают эмпирически, оценивая возможные входные ворота инфекции, характер начала заболевания, тип пораженного клапана, развившиеся осложнения. После получения информации о возбудителе заболевания и его чувствительности к антимикробным препаратам проводится коррекция терапии.

Учитывая преобладание стафилококковой этиологии острого инфекционного эндокардита, лечение целесообразно начинать с противостафилококковых препаратов: оксациллина и цефалоспоринов. Если предполагается, что возбудителем является метициллинрезистентный стафилококк, для начальной терапии следует применять ванкомицин или линелозид. При урогенном сепсисе возбудителем инфекционного эндокардита чаще всего являются грамотрицательные бактерии или энтерококки. Лечение этой категории больных целесообразно начинать с фторхинолонов III, IV поколений и цефепима. Препаратами второго ряда являются ванкомицин и имипенем. У пациентов с предшествующей пневмонией (особенно страдающих алкоголизмом) возбудителем инфекционного эндокардита обычно является пневмококк, поэтому их лечение рекомендуют начинать с цефалоспоринов III поколения и респираторных фторхинолонов. Препаратом второго ряда является линелозид. Для стартовой терапии больных с неустановленным первичным очагом применяются имипенем и цефепим. Рекомендации по выбору начальной эмпирической антибактериальной терапии инфекционного эндокардита представлены в табл. 1.26.

После идентификации возбудителя больному с инфекционным эндокардитом назначается целенаправленная этиотропная антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного микроорганизма к антимикробным препаратам (табл. 1.27). В лечении больных с грибковым инфекционным эндокардитом используются противогрибковые препараты: амфотерицин В (0,5 мг/кг/сут в/в) и 5-флуцитозин (100 – 200 мг/кг/сут в/в).

При правильно подобранной антибактериальной терапии улучшение самочувствия и снижение температуры тела отмечаются через 3 – 7 дней после начала лечения. Продолжительность терапии определяется исчезновением клинико-лабораторных признаков воспаления и в среднем составляет 4 – 6 нед.

Глюкокортикоиды применяются в составе терапии больных инфекционным эндокардитом только при наличии абсолютных показаний, к которым относятся бактериальный шок, иммунные осложнения (выраженный васкулит, быстро прогрессирующий иммунокомплексный нефрит), аллергическая реакция на антибактериальные препараты. С целью предотвращения тромбоэмболических осложнений в лечении больных инфекционным эндокардитом применяются антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), а в случае их возникновения – гепарин. В качестве вспомогательного метода лечения больных с иммунокомплексными осложнениями может применяться плазмаферез.