Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 1

Существуют некоторые особенности проявлений острого миокардита в зависимости от вида возбудителя. Например, при вирусных миокардитах наряду с воспалением миокарда часто развивается перикардит, а при дифтерийном миокардите – нарушения проводимости.

Лабораторная и инструментальная диагностика.Исследование крови больных миокардитом выявляет изменения, характерные для текущего воспалительного процесса: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, фибриногена, á- и ã-глобулинов. В пользу миокардиальной локализации воспаления может свидетельствовать повышение концентрации креатинфосфокиназы (МВ-фракции), лактатдегидрогеназы (кардиальных фракций с преобладанием 1-й над 2-й), аспарагиновой аминотрансферазы, сердечных тропонинов Т и I. Более чувствительными для выявления воспаления в миокарде являются иммунологические методики. При миокардите у 40 % больных в сыворотке крови выявляются кардиальные антигены, а у 70 % пациентов выявляются антимиокардиальные антитела к различным белкам цитоскелета кардиомиоцита. Регистрируется повышение концентрации провоспалительных цитокинов – интерлейкинов-1â, -8, -10, фактора некроза опухоли-á, интерферона-á и адгезионных молекул. У 75 % больных миокардитом отмечается гиперчувствительность лимфоцитов к ткани миокарда и положительный тест дегрануляции базофилов, подтверждающий факт реакции антиген – антитело, которая протекает на поверхности этих клеток. У больных вирусным миокардитом через 2 – 3 нед. после перенесенного острого респираторного заболевания в крови обнаруживаются специфические антитела (чаще всего к вирусам гриппа, Коксаки А и В, энтеровирусам, обладающим наибольшей кардиотропностью). Вирусный геном обнаруживается в биоптатах миокарда у 40 – 70 % больных острым миокардитом.

Наиболее частым электрокардиографическим признаком миокардита, который отмечается у 50 – 70 % больных, является изменение зубца Т (уплощение, инверсия, двуфазность). В 30 – 50 % случаев регистрируется депрессия или элевация сегмента ST . У 25 – 45 % больных выявляется наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, у 25 – 30 % – блокады ножек пучка Гиса, у 5 – 15 % – синоатриальные и АВ-блокады. При миокардитах возможно формирование патологических зубцов Q и регресс зубцов R , что объясняется развитием некоронарогенного некроза миокарда.

Эхокардиографическое исследование в 20 – 50 % случаев выявляет дилатацию камер сердца, снижение систолической и нарушение диастолической функции левого желудочка. У некоторых больных миокардитом при ультразвуковом исследовании сердца обнаруживается митральная и трикуспидальная регургитации, незначительное расхождение листков перикарда, свидетельствующее о сопутствующем перикардите.

Все изменения, выявляемые при лабораторном, иммунологическом, электрокардиографическом и эхокардиографическом исследованиях, не являются специфичными для миокардита, поэтому в сомнительных случаях диагноз целесообразно подтверждать морфометрическими методами, которые позволяют получить более надежную диагностическую информацию. К этой группе методов относятся: эндомиокардиальная биопсия с последующим гистологическим исследованием ткани миокарда; томосцинтиграфия сердца с радиофармпрепаратами, избирательно накапливающимися в зоне воспаления и в интактной ткани сердечной мышцы; магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием.

Диагноз.В связи с отсутствием какого-либо одного признака, патогномоничного для воспалительного поражения миокарда, диагноз миокардита устанавливается на основании анализа совокупности диагностических критериев, выявляемых в процессе комплексного обследования больного. Диагностические критерии миокардита предложены экспертами Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Имеется хронологическая связь перенесенной инфекции (или аллергической реакции, или токсического воздействия) с появлением следующих кардиальных симптомов:

«Большие» критерии:

1. Кардиомегалия.

2. Сердечная недостаточность.

3. Кардиогенный шок.

4. Синдром Морганьи – Адамса – Стокса.

5. Патологические изменения ЭКГ, в том числе сердечные аритмии и нарушения проводимости.

6. Повышение активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ1 и ЛДГ2) и содержания тропонинов.

«Малые» критерии:

1. Лабораторное подтверждение перенесенной инфекции (например, высокие титры противовирусных антител).

2. Ослабление I тона.

3. Протодиастолический ритм галопа.

Сочетание признаков перенесенной инфекции и двух больших критериев или одного большого и двух малых считается достаточным для постановки диагноза «миокардит».

Примеры диагнозов:

1. Острый дифтерийный миокардит. Атриовентрикулярная блокада II ст. с периодами Самойлова – Венкебаха.

2. Острый вирусный миокардит (Коксаки В). Пароксизмальная желудочковая тахикардия 20.12.09, острая сердечная недостаточность (интерстициальный отек легких 20.12.09).

3. Острый миокардит неуточненной этиологии. Хронический тонзиллит в ст. обострения. Желудочковая экстрасистолия.

Дифференциальный диагноз.При дифференциальной диагностике в первую очередь необходимо исключить ИБС. Клиническая симптоматика и изменения ЭКГ при остром миокардите в ряде случаев сходны с таковыми при остром коронарном синдроме. Для обоих заболеваний характерно повышение концентрации в крови биомаркеров некроза миокарда. Клинико-электрокардиографические проявления хронического миокардита у ряда больных напоминают стенокардию. Правильный диагноз позволяют установить подробный расспрос больного (связь появления жалоб с перенесенной инфекцией, анамнез и факторы риска ИБС), анализ характера болевого синдрома (локализация, интенсивность, связь с физической нагрузкой, реакция на прием нитроглицерина), результаты физикального исследования (у больных миокардитом чаще выявляются кардиомегалия и шумы в сердце), наблюдение за динамикой ЭКГ, а также проведение ряда дополнительных исследований: холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных проб, коронароангиографии, магнитно-резонансной томографии сердца с контрастным усилением.

Основными некоронарогенными заболеваниями сердца, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз миокардита, являются: ревматизм, инфекционный эндокардит подострого течения, кардиомиопатии, а также поражения сердца при амилоидозе, саркоидозе, гемосидерозе. Сходные с миокардитом симптомы нередко наблюдаются у больных с заболеваниями щитовидной железы и вегетативной дистонией.

Проводя дифференциальный диагноз с ревматическим миокардитом, следует помнить, что ревматическая лихорадка возникает после острого воспалительного заболевания носоглотки, обусловленного â-гемолитическим стрептококком группы А. Для ревматизма характерна полиорганность клинических проявлений. Поражение сердца при ревматизме помимо инфекционно-иммунного миокардита включает в себя специфический эндокардит с формированием порока сердца и перикардит.