Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 1

Определение.Перикардит – это воспаление соединительнотканной оболочки сердца (перикарда).

Распространенность.Полиэтиологичность и клиническое разнообразие перикардитов затрудняют оценку истинной распространенности этого заболевания. При патологоанатомическом исследовании признаки перикардита отмечаются в 3 – 6 % случаев. Женщины болеют перикардитом в 3 раза чаще, чем мужчины.

Этиология.Причины воспаления перикарда – разнообразны. Наиболее часто перикардит вызывается инфекционными возбудителями (вирусы, микобактерии туберкулеза, другие бактериальные агенты, простейшие, грибы). Этиологическими факторами асептических перикардитов являются системные заболевания соединительной ткани, метастазы злокачественных опухолей, аутоиммунные и аллергические заболевания, травмы грудной клетки, лучевые поражения сердца, заболевания крови, лекарственные воздействия. Нередко перикардит развивается как осложнение ИМ, кардиохирургических вмешательств, пневмонии, хронической почечной недостаточности, подагры. В значительной части случаев причину воспаления перикарда установить не удается. У таких пациентов при формулировке диагноза используется термин «идиопатический перикардит». Большинство перикардитов неустановленной этиологии имеют вирусное происхождение.

Патогенез.Воспаление перикарда с накоплением экссудата в его полости в большинстве случаев является непосредственным следствием воздействия этиологического фактора как инфекционного, так и неинфекционного характера. При некоторых патологических состояниях скопление жидкости в полости перикарда не имеет непосредственной связи с воспалением. Жидкость невоспалительного характера может накапливаться в перикарде при хронической СН, гипопротеинемии и микседеме. Травмы, ранения и разрывы сердца могут служить причиной развития гемоперикарда.

Морфология.Перикард состоит из двух листков – висцерального серозного слоя (эпикарда) и париетального фиброзного слоя (собственно перикарда). Расположенное между ними щелевидное пространство (полость перикарда) в норме содержит около 25 мл серозной жидкости. При остром экссудативном перикардите количество жидкости в полости перикарда может увеличиваться до 1000 мл и более.

Характер и выраженность клеточной реакции при перикардите зависят от причины воспалительного процесса. Различают фибринозную и выпотную (экссудативную) форму острого перикардита. Фибринозная форма характеризуется отложением фибрина на листках перикарда, что затрудняет их скольжение, выпотная форма – скоплением жидкости в полости перикарда. В большинстве случаев фибринозный перикардит предшествует экссудативному. Для вирусных и большинства асептических перикардитов характерно образование серозного или серозно-геморрагического выпота. При бактериальных перикардитах выпот в полости перикарда приобретает гнойный характер. В некоторых случаях (обычно после травм, гемоперикарда, бактериальных инфекций, а чаще всего вследствие туберкулезного поражения перикарда) острый фибринозный или фибринозно-экссудативный перикардит завершается образованием фиброзной ткани, иногда с отложением кальция, что вызывает слипание висцерального и париетального листков перикарда с частичной или полной облитерацией его полости. Эту форму заболевания называют хроническим констриктивным перикардитом.

Классификация.В известных классификациях перикардиты разделяются по характеру течения, особенностям изменений перикарда и этиологии.

Клиническая классификация перикардитов(Braunwald E., 2001):

А. Острые перикардиты (менее 6 нед.):

– фибринозный;

– выпотной (экссудативный).

Б. Подострые перикардиты (от 6 нед. до 6 мес.):

– констриктивный;

– констриктивно-выпотной.

В. Хронические перикардиты (более 6 мес.):

– констриктивный;

– выпотной;

– адгезивный (слипчивый) без констрикции.

Этиологическая классификация острых перикардитов(Spondick D. N., 2001, с сокр.):

II. Идиопатические перикардиты.

II. Инфекционные перикардиты:

1) бактериальные (микобактерии туберкулеза, стафилококки, пневмококки, боррелии, хламидии и др.);

2) вирусные (Коксаки, гриппа, гепатита, вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирус, аденовирус, ВИЧ и др.);

3) грибковые (кандидоз, гистоплазмоз, кокцидиоз, аспергиллез);

4) паразитарные (амебный, при эхинококкозе, токсоплазмозе и др.);

5) другие.

III. Перикардиты при васкулитах и заболеваниях соединительной ткани:

1) ревматоидный артрит;

2) ревматическая лихорадка;

3) системная красная волчанка;

4) склеродермия;

5) узелковый периартериит;

6) синдром Рейтера;

7) другие.

IV. Перикардиты при заболеваниях сердца и окружающих (смежных) органов:

1) инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит, синдром Дресслера);

2) расслоение аневризмы аорты;

3) заболевания плевры и легких;

4) заболевания пищевода.

V. Перикардиты при нарушениях метаболизма:

1) почечная недостаточность;

2) микседема;

3) холестериновый перикардит;

4) подагра;

5) цинга.

VI. Неопластические (опухолевые) перикардиты:

1) вторичные (метастатические, гематогенно распространившиеся, связанные с прорастанием опухоли);

2) первичные (мезотелиома, саркома, липома, фиброма).

VII. Травматические перикардиты:

1) прямое повреждение перикарда (проникающее ранение грудной клетки, перфорация перикарда, травма сердца вследствие операции, катетеризации, катетерной аблации проводящих путей, имплантации электрокардиостимулятора, коронарной ангиопластики);

2) непрямое повреждение перикарда (непроникающее ранение или травма грудной клетки, радиационное воздействие).

VIII. Перикардиты неясного патогенеза и связанные с различными синдромами:

1) постмиокардиальный и перикардиальный синдромы (иммунные заболевания);

2) некроз перикардиального жира;

3) воспалительные заболевания кишечника;

4) синдром Леффлера;

5) талассемия и другие наследственные анемии;

6) реакции на лекарственные препараты;

7) саркоидоз;

8) синдром Такаясу;

9) острый панкреатит;

10) другие.

Клиническая картина.Клинические проявления перикардита, главным образом, складываются из симптомов, обусловленных воспалительным поражением перикарда, скоплением экссудата в полости перикарда и (в отдаленном периоде заболевания) фиброзной деформацией листков перикарда.

Основными симптомами острого перикардита являются боль в груди и лихорадка. Интенсивность болевого синдрома при перикардите варьирует от умеренной до очень сильной. Боль имеет давящий или жгучий характер, локализуется за грудиной и в прекардиальной области, иногда иррадиирует в левую руку и шею. Отличительными чертами боли при перикардите являются постоянный характер, многочасовая продолжительность, связь с глотанием. Для перикардита типично усиление боли на вдохе и при кашле. Боль ослабевает в положении сидя или лежа на животе. Некоторые больные принимают характерную позу: сидя, наклонившись вперед, с коленями, прижатыми к грудной клетке. Температура тела у большинства больных не превышает субфебрильного уровня. Выраженная лихорадка отмечается в случаях бактериального перикардита с гнойным экссудатом.