Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 1

При эхокардиографическом исследовании выявляется свободное пространство между листками перикарда. Скопление жидкости при ее минимальном количестве обнаруживается в области задней предсердно-желудочковой борозды. Выпот считается небольшим, если ширина эхонегативного пространства не превышает 1 см. Расхождение листков перикарда на 1 – 2 см расценивается как признак умеренного, а на 2 см и более – как признак выраженного выпота в полости перикарда. При большом объеме выпота отмечается свободное перемещение сердца в полости перикарда («плавающее сердце»), что сочетается с признаками, симулирующими пролапс митрального клапана («псевдопролапс»), и парадоксальным движением межжелудочковой перегородки. Признаком развития тампонады является коллапс камер сердца – уменьшение диастолического размера правого желудочка, правого предсердия и реже левого предсердия и левого желудочка, расширение (отсутствие спадения на вдохе) нижней полой вены. У больных с фибринозным перикардитом выявляется неравномерное утолщение листков перикарда, при констриктивном перикардите этот признак сочетается с отложением кальция.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография также позволяют выявить наличие выпота в полости перикарда и утолщение листков перикарда. По сравнению с эхокардиографией эти методы являются более чувствительными для выявления осумкованного выпота и расширения полых вен.

Перикардиоцентез и анализ перикардиальной жидкости показаны при значительном объеме выпота, подозрении на гнойный или туберкулезный перикардит и высокой вероятности онкологического процесса. Биопсия перикарда имеет довольно низкую диагностическую ценность и при обследовании больных перикардитом применяется крайне редко.

Диагноз.На первом этапе диагностического процесса проводятся физикальное, электрокардиографическое, рентгенологическое, эхокардиографическое исследования и клинический анализ крови. В зависимости от полученных результатов выполняются дополнительные лабораторные и инструментальные исследования с целью выяснения этиологии перикардита. На втором этапе при наличии показаний у ограниченного числа больных выполняется перикардиоцентез с последующим биохимическим, цитологическим, бактериологическим и иммунологическим анализом жидкости. На третьем этапе при повторном накоплении значимого объема экссудата после недавней пункции у единичных больных с неустановленной этиологией перикардита проводится перикардиоскопия и биопсия перикарда.

При формулировке диагноза необходимо указать клиническую форму, характер течения и в тех случаях, когда это возможно, этиологию перикардита.

Примеры диагнозов:

1. Острый выпотной идиопатический перикардит.

2. Рак желудка с метастазами в перикард. Острый выпотной геморрагический перикардит.

3. Хронический констриктивный перикардит туберкулезной этиологии. Хроническая сердечная недостаточность III ст., IV ф. к.

Дифференциальный диагноз.Специфических тестов для диагностики перикардита не существует, поэтому дифференциальный диагноз проводится методом исключения.

С учетом характера, локализации болевых ощущений и изменений ЭКГ у больных острым перикардитом чаще всего ошибочно диагностируется ИМ. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что значительная продолжительность, связь с дыханием и возникновение одновременно с температурной реакцией не характерны для боли ишемического генеза. Шум трения перикарда при инфаркте миокарда выражен слабее и возникает спустя более продолжительное время после появления болей, чем при перикардите. При ИМ регистрируется дискордантное смещение сегмента ST и формирование патологического зубца Q , в то время как при перикардите наблюдается однонаправленное смещение сегмента ST в противоположных отведениях ЭКГ и патологический зубец Q не формируется. Эхокардиографическое исследование позволяет выявить наиболее важный признак выпотного перикардита – расхождение листков перикарда, в то время как нарушения локальной сократимости сердечной мышцы, характерного для ИМ, у больных острым перикардитом не отмечается.

Исключив диагноз ИМ, в практике нередко приходится проводить дифференциальную диагностику различных клинических вариантов выпотного перикардита. Важно отличать перикардиты, обусловленные заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, ревматоидный артрит и др.), от острого идиопатического перикардита. При острой ревматической лихорадке перикардит обычно сопровождается воспалением других оболочек сердца с признаками тяжелого панкардита. Туберкулезный перикардит может протекать остро (при этом его симптомы сочетаются с другими признаками активного туберкулеза), а также в виде подострого констриктивно-экссудативного перикардита и классического хронического констриктивного перикардита. Уремический перикардит развивается у каждого третьего больного с хронической уремией. Перикардиты у больных со злокачественными новообразованиями могут быть обусловлены метастазированием или прорастанием опухолей в перикард. Наиболее часто перикардиты развиваются у больных с опухолями легких, молочной железы, злокачественной меланомой, лимфомой.

В течение 1 – 5 лет после лучевой терапии по поводу онкологического заболевания может развиться радиационный перикардит. Значительное, но не сопровождающееся выраженной клинической симптоматикой накопление жидкости в полости перикарда наблюдается у некоторых больных микседемой.

Для уточнения этиологии перикардита, помимо тщательного анализа анамнестических и физикальных данных, большое значение имеют результаты исследования жидкости, полученной из полости перикарда. Транссудат, отличительным признаком которого является содержание белка менее 30 г/л, характерен для застойной СН, синдрома Дресслера, радиационных перикардитов. Серозный экссудат обычно обнаруживается при вирусных и идиопатическом перикардитах. Гнойный экссудат – признак бактериального перикардита. При перикардитах, обусловленных онкологическими заболеваниями, как правило, образуется геморрагический выпот. Последующее исследование перикардиальной жидкости с применением различных методов, выбор которых осуществляется с учетом индивидуальных особенностей заболевания, позволяет выяснить причину, а при инфекционных перикардитах – выявить возбудителя воспалительного процесса, что имеет большое значение для определения прогноза и тактики лечения больного.

Течение.Острый перикардит в большинстве случаев характеризуется доброкачественным течением. Тяжелое течение, как правило, отмечается у пациентов с уремическим, опухолевыми и другими перикардитами вторичного генеза. В 10 – 20 % случаев наблюдается рецидивирующее течение перикардита. Хронический констриктивный перикардит развивается у 5 – 8 % больных.