Коллектив авторов - Внутренние болезни в амбулаторной практике

Слабость, утомляемость – неспецифическая жалоба, которая, однако, появляется уже на ранней стадии недостаточности кровообращения, она обусловлена снижением минутного объема кровообращения, гипоксией тканей, в частности, скелетных мышц. Слабость может указывать и на миокардит, эндокардит, а также быть «спутником» нейроциркуляторной дистонии. Слабость, сопровождаемая ишемическими сдвигами на ЭКГ и уменьшающаяся после приема нитратов, может указывать и на прединфарктное состояние. Головная боль при сердечно-сосудистой патологии говорит о высокой вязкости крови (эритроцитоз при пороках сердца), об ангиоспазме (при гипертонической болезни), о недостаточном тонусе мозговых артерий (НЦД), церебральном васкулите. Периодическая головная боль в сочетании с преходящим головокружением может быть симптомом тромбоэмболии в церебральные артерии или ангиоспазма на фоне церебрального атеросклероза (при этом нередко наблюдаются тошнота и/или рвота). Это состояние, однако, нужно дифференцировать с мигренью. Обмороки могут быть связаны с аритмией (резкая брадикардия, полная поперечная блокада), с церебральным васкулитом, с артериальной гипотонией.

Сердцебиение – один из ранних субъективных признаков недостаточности кровообращения. Оно возникает рефлекторно вследствие венозного застоя в устьях полых вен (рефлекс Бейнбриджа), обусловлено недостаточной присасывающей функцией сердца. Неадекватная тахикардия в таких случаях возникает при физической нагрузке, после еды, приема жидкости (особенно алкоголя), при волнении. Если жалобы на сердцебиение объективно не подтверждаются частотой пульса, речь идет о невротических реакциях. Напомним, что декомпенсированный больной привыкает к тахикардии и не жалуется на нее.

Одышка может быть основной и ранней жалобой больных недостаточностью кровообращения, ИБС. В легких случаях она беспокоит лишь при значительном физическом напряжении, в случаях средней тяжести – при выполнении обычной работы, а при далеко зашедших изменениях сердечной мышцы появляется даже в покое, особенно по ночам, приступы носят характер удушья. Сердечная одышка сопровождается вовлечением мышц плечевого пояса, раздуванием крыльев носа, усиливается при разговоре. Одышка может быть признаком безболевой ишемии миокарда, если она купируется нитратами и сопровождается изменениями на ЭКГ. У лиц пожилого или старческого возраста нередко возникает безболевая форма коронарной недостаточности, проявляющаяся одышкой, нарушениями сердечного ритма (мерцательная тахиаритмия, пароксизмальная тахикардия и др.). Чувство удушья во сне – симптом декомпенсации коронарного кровообращения (Воробьев А. И., 1965). Упорная одышка, тахикардия, отеки могут быть симптомами миокардита, кардиомиопатии, амилоидоза сердца. Одышку объективизируют подсчетом числа дыхательных движений в минуту. Если одышка уменьшается при разговоре, после назначения седативных средств, если больной жалуется на «неудовлетворенность вдохом», скорее всего, речь идет о неврозе.

Дифференциациюпроводят с дыхательной недостаточностью, малокровием. Ортопноэ – это одышка, усиливающаяся в горизонтальном положениии; больные занимают сидячее положение и часто проводят дни и ночи в кресле. Ортопноэ объясняется тем, что в горизонтальном положении кровь, депонированная в ногах, поступает в кровоток, в результате чего увеличивается масса циркулирующей крови, и при сердечной недостаточности это усиливает застой в малом круге. Сухой кашель, возникающий при физической нагрузке, может быть обусловлен преходящим застоем в легких (при митральном стенозе); при этом возможно и кровохарканье. Разумеется, при непродуктивном кашле надо исключить и опухоль средостения (см. главу 2), и туберкулез. При объективном исследовании выявляют бледность кожных покровов, которая может быть обусловлена спазмом или запустеванием кожных сосудов, малокровием, интоксикацией. Резкая бледность кожных покровов наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, шоке, а также при тяжелом ревмокардите. При недостаточности кровообращения (НК) чаще наблюдается цианоз кожных покровов, главным образом периферических частей тела – конечностей, лица, губ, кончика носа, мочек ушей, т. е. тех зон, в которых скорость тока крови замедлена («акроцианоз»). При вялом кровотоке усиливается отдача организмом тепла в атмосферный воздух, и конечности становятся холодными; это ощущает сам пациент.

Отеки могут быть результатом правожелудочковой недостаточности, в этом случае они обусловлены венозным застоем, плотны и цианотичны. Отеки при НК могут локализоваться в подкожной клетчатке (анасарка), в плевральной (гидроторакс) и брюшной (асцит) полостях, иногда в перикарде (гидроперикард). Локализация отеков зависит от положения больного: у ходячих больных они локализуются на лодыжках, стопах, голенях, у лежачих – на пояснице, крестце. Умеренная отечность (пастозность) голеней, а нередко и лица по утрам бывает у женщин 30 – 48 лет и объясняется не сердечной недостаточностью, а ЖДА, тканевой гидрофилией в этом возрасте. Дифференцируют отечный синдром с гипопротеинемией (см. главу 7), микседемой (см. главу 11). Температура тела у больных с сердечной недостаточностью обычно слегка снижена, поэтому повышение температуры всегда должно привлекать внимание фельдшера: возможно, речь идет о миокардите, затяжном эндокардите.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на наличие сердечного горба; расширенные и пульсирующие межреберные артерии указывают на сужение (коарктацию) грудной аорты. Визуально и пальпаторно определяют свойства верхушечного толчка: расположение, сила, площадь; характер приподнимающий или отрицательный; патологические пальпаторные феномены – «кошачье мурлыканье» и т. д. Необходимо исследовать пульсацию крупных артерий (лучевых, сонных, подвздошных и др.), наличие капиллярного пульса при надавливании на ноготь и пульсацию вен. Выраженная пульсация шейных вен типична для недостаточности 3-створчатого клапана. Наличие капиллярного пульса и ритмических покачиваний головы указывает на недостаточность аортальных клапанов (симптом Мюссе). В норме пульс рефлекторно учащается при физической нагрузке, возбуждении, на высоте вдоха («юношеская аритмия»); дыхательная аритмия выражена во время сна. Эти колебания являются физиологическими. У тренированных спортсменов пульс в покое может урежаться до 50 – 55 уд/мин. Уменьшение или отсутствие пульса на одной руке обычно указывает на сдавление лучевой или плечевой артерии опухолью, рубцом или же свидетельствует об аневризме дуги аорты, митральном пороке сердца, о сужении просвета артерии (эндартериит и др.). Отсутствие пульса на артериях стопы – симптом эндартериита или атеросклероза подвздошной артерии.