Коллектив авторов - Внутренние болезни в амбулаторной практике

Тахикардия – ранний и постоянный симптом не только поражения сердечной мышцы, но и других патологических процессов (с. 12). При пароксизмальной тахикардии пульс достигает частоты 200 уд/мин и более, при полной атриовентрикулярной блокаде пульс может урежаться до 30 уд/мин и менее. При экстрасистолии пальпируются преждевременные малые колебания, а после них – компенсаторная пауза. При передозировке сердечных гликозидов наблюдается бигеминия: выпадает каждый второй удар (распознать ее можно только при контрольном выслушивании сердца). При мерцательной аритмии пульсовые колебания большей частью совершенно беспорядочны, частота пульса обычно меньше, чем число сердечных сокращений, так как отдельные систолы желудочка слабы и не дают достаточной пульсовой волны. В этих случаях необходимо считать и число сердечных сокращений, пальпируя сердечный толчок ладонью или выслушивая сердце, а затем определить дефицит пульса (т. е. разницу между числом пульсовых колебаний и сердечных сокращений). Скорый (подскакивающий) пульс ( pulsus celer ) бывает при недостаточности аортальных клапанов, тиреотоксикозе, нервном возбуждении, феохромоцитоме. Если артерия расширяется и сужается медленно, говорят об отлогом пульсе ( pulsus tardus) , который наблюдается при сужении устья аорты (ревматизм, атеросклероз), при высоком АД. Большой пульс ( pulsus magnus ) наблюдается при мышечном напряжении и волнении, а также при недостаточности клапанов аорты. Уменьшение пульса вплоть до «нитевидного» наблюдается при слабости левого желудочка, при шоке. При артериальной гипертензии, атеросклерозе стенка артерий представляется твердой, при отложении солей извести – неровной («гусиное горло»).

Артериальное давление – это сила, с которой кровь давит на стенки артерий. АД зависит от пола, возраста, веса больного, характера трудовой деятельности, времени суток (колебания до 20 мм рт. ст.). Оно может повышаться при нервно-психической и физической нагрузках, после обильной еды, употребления крепкого кофе, чая и др. Эти колебания касаются главным образом систолического давления и в меньшей степени диастолического. Если рука пациента полная (окружность плеча более 45 см) или тонус мышц стойко повышен (например, при кровоизлиянии в головной мозг), а также у лабильных пациентов, показатели АД оказываются завышенными (на 15 – 25 мм рт. ст.). В этих случаях следует повторно 2 – 3 раза с перерывами измерить давление, не снимая манжеты, и учитывать средние показатели. Повышение АД указывает чаще на гипертоническую болезнь или симптоматическую гипертензию. При недостаточности клапанов аорты может наблюдаться резкое (до 0) снижение диастолического АД: при этом на плечевой артерии прослушивается бесконечный тон Образцова – громкие пульсовые удары вплоть до полного расслабления манжеты. На бедренной артерии в этом случае слышен двойной тон Траубе, обусловленный обратным током крови в сосудах. Наконец, при мерцательной аритмии АД меняется от сокращения к сокращению, и средний уровень его можно установить лишь при повторных измерениях. Низкое АД наблюдается при кардиогенном и анафилактическом шоке, внутреннем кровотечении, надпочечниковой недостаточности, при сепсисе, после резкой отмены преднизолона.

Путем тихой перкуссии необходимо установить границы сердца; перкуторное расширение сердца влево указывает на гипертрофию левого желудочка, вправо – на врожденный порок сердца, на дилатацию левого предсердия, а также на смещение средостения вправо опухолью или рубцами. При выслушивании сердца оценивают величину, соотношение и чистоту сердечных тонов, их количество, наличие шумов и их характер (систолический, диастолический, шум трения перикарда), а также тембр и зоны иррадиации. Очень важно отдифференцировать органические шумы (при пороках сердца) от функциональных, которые часто наблюдаются у лихорадящих или анемичных больных, при тиреотоксикозе. Как правило, функциональные шумы – систолические, нежные, изменчивые по силе и тембру, они усиливаются при возбуждении и работе, ослабевают на вдохе, зависят от положения больного. В отличие от шума при митральной недостаточности, функциональный шум никогда не распространяется в левую область и не сопровождается «кошачьим мурлыканьем». I-й тон усилен на верхушке главным образом у подростков, худощавых людей, а также при волнении, после физической нагрузки, при тиреотоксикозе, анемии, лихорадке. Ослабление тонов сердца отмечается при миокардите (вместе с их расщеплением), кардиосклерозе, выпотном перикардите, эмфиземе легких, ожирении. Усиление II-го тона на аорте наблюдается при артериальной гипертонии, атеросклерозе, тиреотоксикозе, возбуждении. Акцент II-го тона на легочной артерии типичен для гипертензии в малом круге при митральных пороках, хронической пневмонии. Раздвоение II-го тона с образованием «ритма галопа» наблюдается при сердечной недостаточности (инфаркт миокарда, миокардиты). «Галоп – это крик сердца о помощи», – писал известный врач В. П. Образцов. Ослабление II-го тона над аортой обычно указывает на поражение аортального клапана. Шум трения перикарда (скребущий звук) лучше выслушивается над грудиной при вертикальном положении пациента как в систолу, так и в диастолу.

ЭКГ фиксирует особенности возбуждения миокарда и проведения импульсов, косвенно отражая состояние клеток мышцы сердца (в частности, проницаемость их мембраны), но никакого представления о коронарном кровообращении ЭКГ не дает. Анализировать можно лишь ту ЭКГ, которая записана технически правильно (рис. 3). Если фельдшер наложил электроды на конечности без ошибок, и сердце у пациента слева, то во всех отведениях, кроме аVR, зубец Р положителен; в отведении аVR главный зубец желудочкового комплекса и зубец Т отрицательны. Милливольт должен быть стандартной высоты (10 мм), изоэлектрическая линия стабильна на ленте и не искажена наводкой сетевого тока, мышечной дрожью и дыханием пациента. Если зубцы ЭКГ высокоамплитудны и не умещаются на ленте, фельдшер должен уменьшить усиление и вновь отметить милливольт.

Рекомендуется следующий порядок анализа ЭКГ:

1. Оценить вольтаж: если сумма амплитуд зубцов QRS более 2 mV (20 мм), вольтаж достаточный. Ускоренный метод: если хотя бы один из зубцов QRS по амплитуде более 1/ 2mV (5 мм), вольтаж достаточный. Низкий вольтаж наблюдается при резком ожирении, эмфиземе, выпотном перикардите, поражении верхушки сердца (инфаркт, миокардит, метастазы). Высокий вольтаж в норме наблюдается у худощавых людей, но может быть следствием и блокады сердца, и перегрузки желудочков.