Коллектив авторов - Внутренние болезни в амбулаторной практике

Рис. 3 . Комплекс электрокардиограммы в норме ( схема )

2. Ритм: правильным синусовым называется такой ритм, при котором Р положительны, после каждого зубца Р имеется комплекс QRS (и перед каждым QRS , в свою очередь, есть Р ) и интервалы RR различаются не более чем на 0,1 с. Если на ленте явная аритмия, порядок анализа ЭКГ меняется.

3. Определяют частоту сокращений: если скорость записи 50 мм/с, то число 600 делят на количество больших делений между зубцами R и получают частоту в 1 мин.

4. Определяют положение электрической оси сердца: нормальное, если R II> R I> R III, горизонтальное ( R I> R II> R III), вертикальное ( R II= R III> R I), резкое отклонение влево ( R aVL> R I> R II), резкое отклонение вправо ( R III> R II> R I). Внезапный поворот электрической оси сердца на 60°и более является патологией.

5. Оценивают зубцы Р во всех отведениях: расширение основания зубца Р IIболее 0,1 с, появление двугорбости его или преобладание отрицательной фазы Р VIговорит о растяжении левого предсердия (« Р-mitrale »). Увеличение высоты Р IIIдо 3 мм и более, заострение его вершины указывает на дилатацию правого предсердия (« Р-pulmonale »).

6. Оценивают во всех отведениях зубцы комплекса QRS , которые отражают охват сердца возбуждением. Небольшой зубец Q (уже 0,03 с и менее 1/ 4«своего R ») в норме наблюдается в отведениях I, II, aVL, V 4,V 6. Появление широкого (более 0,04 с) и глубокого Q – признак некроза миокарда. Исчезновение Q в отведениях I, aVL, V 5, V 6указывает на гипертрофию или повреждение межжелудочковой перегородки. ЭКГ-диагностика гипертрофии левого желудочка основана на умеренном отклонении электрической оси влево (или горизонтальном положении), увеличении R в отведениях V 5,V 6(они выше, чем R v 4), углублении S в отведениях V 1,V 2, расширении QRS в отведении V 6, косонисходящем опущении ST в отведениях I, aVL, V 5,V 6, сглаженных и/или отрицательных зубцах Т в этих же отведениях. ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка: умеренное отклонение электрической оси вправо (или вертикальное положение), увеличение высоты R в отведениях V 1,V 2, aVR, появление S в отведениях I, aVL, V 6, расширение QRS v 1, умеренное опущение ST в отведениях aVF, V 1,V 2, отрицательные зубцы Т в этих же отведениях, а также само по себе наличие « P-pulmonale ».

Гипертонической болезнью (ГТБ) страдают до 15 – 30 % населения развитых стран. В России по официальной статистике заболеваемость ГТБ в 3 – 4 раза выше, чем в среднем по Европе (фактическая заболеваемость ГТБ еще выше, т. к. многие случаи шифруют в группу «прочие»). Около 50 % всех женщин в возрасте 65 – 79 лет имеют повышенное АД. Заболеваемость ГТБ заметно растет, значительно чаще болеет население городов. ГТБ, ее осложнения (инсульт и др.) и неразрывно связанная с ней патология – ишемическая болезнь сердца – являются основными причинами смертности в настоящее время. При ГТБ («эссенциальной гипертонии» по Г. Ф. Лангу) повышение АД возникает первично, т. е. в результате стойкого нарушения высшей нервной регуляции. Решающее значение в патогенезе ГТБ имеют хронические нервно-психические перенапряжения, отрицательные эмоции без необходимой разрядки. Наблюдаются значительные гуморальные сдвиги уже в ранней стадии ГТБ (в т. ч. при «пограничной гипертонии»): повышение уровня прессорного простагландина F2a, снижение концентрации в крови депрессорных простагландинов (Е1, А1, В1). Большое значение имеет количество потребляемой соли: «солееды» имеют с молодых лет высокую частоту ГТБ и ее осложнений. Несомненна роль наследственного предрасположения, которое реализуется, вероятно, через особенности обмена простагландинов, устойчивость клеточных мембран к иону натрия и др. Однако необходимым условием для реализации этого предрасположения являются длительные психические перегрузки, а также гипокинезия, курение, эндокринные сдвиги (например, в период климакса), сексуальные перегрузки, солеедство, злоупотребление животной пищей, длительный прием пероральных контрацептивов. ГТБ возникает чаще у лиц с сильным типом ЦНС – деятельных, энергичных.

Повышенным считается систолическое давление, равное или больше 160 мм рт. ст., диастолическое – 95 мм рт. ст. и выше. Зону между 140 – 160 мм рт. ст. для систолического и 90 – 95 мм рт. ст. для диастолического давления считают «пограничной» или «условной» в смысле патологии: для одних людей (и прежде всего для молодых) это показатели проявления болезни, для других (в особенности для пожилых) могут быть возрастной нормой.

Выделяют несколько стадий ГТБ.

I стадия: фаза А – предгипертоническая, наблюдается у гиперреакторов; фаза В – транзиторная, т. е. непостоянное повышение АД без каких-либо признаков органических изменений сердечно-сосудистой системы.

II стадия – характеризуется наличием гипертрофии левого желудочка: фаза IIА – с частыми повышениями АД и снижениями его до нормы; фаза IIБ – устойчивое повышение АД.

III стадия ГТБ характеризуется вторичной органической патологией сердца, головного мозга, почек и т. д.; фаза IIIА компенсированная, т. е. без существенного нарушения функций органов; фаза IIIБ – декомпенсированная.

Кроме того, выделяют в особую группу «злокачественную», быстро прогрессирующую ГТБ.

Иногда единственное клиническое проявление ГТБ в течение нескольких лет – повышенное АД при скудности других симптомов. Это ведет к тому, что у части больных ГТБ остается длительно невыявленной. Между тем именно на этой стадии можно проводить эффективную профилактику осложнений ГТБ, стойко нормализовать АД. «Болезнь – это драма в двух актах, – писал выдающийся французский врач Р. Лериш, – из которых первый разыгрывается в угрюмой тишине наших тканей, при потушенных огнях. Когда появляется боль или другие неприятные явления, это почти всегда уже второй акт». Мировой опыт «тотальной профилактики» ГТБ говорит о том, что наиболее эффективно вмешательство врача или фельдшера на раннем этапе. Поэтому столь важен контроль АД. На ранних стадиях ГТБ жалобы неспецифичны: утомляемость, раздражительность, бессонница, слабость, головокружение, сердцебиение. Нужно своевременно выявлять людей-гиперреакторов, проявляющих при волнении выраженные сосудистые реакции – покраснение или побеление кожи, тахикардию, затем полиурию, а также людей излишне торопливых, эмоционально несдержанных, и проводить им первичную профилактику ГТБ. Для II фазы ГТБ характерна уже гипертрофия левого желудочка: усилен верхушечный толчок, смещена левая граница сердца: это подтверждается при РГФ, на ЭКГ и при УЗИ. На глазном дне наблюдаются извитость артерий, симптом «перекреста». Как правило, отмечаются гипертонические кризы.