Коллектив авторов - Внутренние болезни в амбулаторной практике

При гипокинетическом варианте ГК также показаны клофелин, аминазин 0,5 – 1,0 мл 2,5 % раствора в течение 15 мин в 20 мл 5 % глюкозы. Еще лучше, если удастся ввести капельно 1 – 1,5 мл 2,5 % раствора аминазина на 100 – 150 мл 5 % глюкозы по 15 – 30 кап/мин в/в. Во всех случаях введения следует контролировать АД на другой руке каждые 3 – 5 мин введения и обязательно после прекращения инфузии. Пациент в течение часа должен соблюдать постельный режим во избежание ортостатического коллапса. При гипокинетическом варианте ГК особенно показана мочегонная терапия: 2 – 4 мл лазикса в/в, 10 – 20 мл 25 % раствора сульфата магния в/в (нельзя вводить в/м из-за риска абсцессов у пожилых). Назначают тепло к ногам, холод на голову. Сульфат магния обладает диуретическим, спазмолитическим, антиангинальным, общеуспокаивающим действием, однако в больших дозах понижает возбудимость дыхательного центра, особенно у пожилых. Поскольку ион магния – антагонист иона кальция, действие сульфата магния во многом напоминает эффект коринфара. Из других средств терапии ГК этого типа рекомендуются также апрессин (гидралазин) по 10 – 20 мл в/в медленно (или в/м), нитропруссид натрия, диазоксид (гиперстат) по 75 – 300 мг в/в, струйно, изоптин – под контролем ЭКГ, кавинтон – по 20 мг на 150 мл физиологического раствора в/в капельно. С осторожностью можно применить и ганглиоблокаторы: пентамин 0,5 – 1 мл 5 % раствора в/м или бензогексоний. С седативной целью используют галоперидол – 5 мг в/в медленно вместе с пентамином, особенно при сердечной астме. Кровопускание при ГК не рекомендуется из-за опасности вторичных тромбозов и ДВС-синдрома. При эукинетическом варианте ГК особенно эффективны сульфат магния, большие дозы лазикса (80 – 120 мг), дроперидол, пирроксан – по 2 – 3 мл 1 % раствора при явных диэнцефальных расстройствах (озноб, чувство страха, повышение температуры). После купирования эукинетического криза с диэнцефальными проявлениями назначают пирроксан 15 мг 2 – 3 раза в день в течение 2 нед. Если после нормализации АД (при всех вариантах ГК) сохраняются дезориентация, нарушение речи, чувствительности, движений, необходимо исключить нарушение мозгового кровообращения (консультация невролога). В этих случаях больной нетранспортабелен. Показаниями к госпитализации больных являются: впервые возникшие, осложненные или некупирующиеся ГК и кризы, возникшие на улице и вне места постоянного проживания больного, аритмии, олигурия. Установлено, что у лиц пожилого и старческого возраста восстановление церебрального кровообращения после ГК происходит в течение трех суток и более.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – собирательный термин для обозначения группы нозологических форм, патогенез которых обусловлен дефицитом кислорода в сердечной мышце. Исходя из классификации ВКНЦ АМН СССР, выделяют следующие формы ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия (С):

2.1. Стенокардия напряжения (СН):

2.1.1. Стабильная СН.

2.1.2. Нестабильная СН:

– впервые возникшая СН;

– прогрессирующая СН (СП);

2.2. Особая стенокардия (С покоя).

3. Инфаркт миокарда (ИМ):

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) ИМ.

3.2. Мелкоочаговый ИМ.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма.

6. Безболевая ИБС.

В последние годы в классификацию внесены новые, малоизученные формы ИБС: коронарный синдром Х, гибернация миокарда и др. Поскольку не только причины ИБС, но и методы лечения отдельных форм ее принципиально различны, рекомендуется указывать в диагнозе нозологическую форму (например, стенокардия напряжения стабильная). Распространенность ИБС очень велика: около 1 % всего работоспособного населения Земли страдает ИБС. В России по официальной статистике заболеваемость ИБС в 4 раза выше, чем в среднем по Европе (фактическая заболеваемость ИБС еще выше, т. к. многие случаи ИБС шифруют в группу «прочие»).

Стенокардия (С) – болевой синдром, обусловленный гипоксией миокарда, наиболее частая форма ИБС. До 10 – 15 % всех лиц 40 – 59-летнего возраста страдают стенокардией; в отдельных районах мира среди представителей некоторых профессий ее частота еще выше. Основная причина стенокардии – коронарный атеросклероз. Декомпенсация возникает при сужении коронарного русла на 75 % и более.

Клиника.Боль при стенокардии напряжения (СН) провоцируется физической нагрузкой, чаще всего локализуется за грудиной, иногда несколько левее или правее, она давящая или сжимающая, различной интенсивности (с. 56). Могут быть жгучие боли в подложечной области, изжога, стеснение в груди, скованность в горле, шее, чувство удушья. Типично распространение боли в руки, чаще левую по внутренней ее поверхности до мизинца, однако самостоятельного диагностического значения такая иррадиация не имеет. Очень часто боль при СН иррадиирует в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть, зубы и язык. Не столь редка иррадиация ангинозной боли в правое плечо (ошибочно диагностируют плечевой артрит), в правый бок (думают о плеврите). Между тем при СН иррадиирующая вправо боль четко связана с физической нагрузкой и купируется нитратами. Приступ СН в большинстве случаев купируется через 1 – 2 мин после приема нитроглицерина. Без применения медикаментов приступ СН продолжается 2 – 10 мин, редко 20 – 30 мин (затянувшийся на более длительный срок ангинозный приступ указывает на инфаркт миокарда). Основными ЭКГ-признаками СН является смещение интервала ST , изменения зубца Т – его уплощение, направление вниз или высокий острый («гигантский») зубец Т .Для ранней диагностики коронарной недостаточности наиболее ценной является ЭКГ-проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия); коронарография не позволяет выявить сужения мелких сосудов. Высокоинформативна мультиспиральная томография сердца.

Дифференциальную диагностикупроводят с прогрессирующей стенокардией, кардиалгиями, патологией органов брюшной полости (Нобель Д., 2005).

Предупреждениестенокардии – это главным образом первичная профилактика атеросклероза; ее следует начинать уже в 35 – 40-летнем возрасте (при наследственной отягощенности – еще раньше), исключая, по возможности, факторы риска и стимулируя процесс делипидирования. Показано рациональное питание с ограничением животных жиров и легкоусвояемых углеводов, начиная с детского возраста. Необходимы нормализация массы тела (см. «Ожирение» ), контроль АД (лучше – с помощью β-блокаторов).

У лиц среднего и пожилого возраста животные жиры должны составлять менее 20 % суточного калоража, сахар (рафинад и песок) – менее 20 %, сливочное масло – не более 30 г/сут суммарно. Общая калорийность – не более 2500 ккал/сут, при сопутствующем ожирении – не более 1800 – 2000 ккал/сут Белки в рационе должны составлять 80 – 90 г, жиры – 50 – 70 г, углеводы – 250 – 300 г. Исключаются: жирные мясные и рыбные бульоны, жирное мясо, жареная рыба, копчености, сельдь, красная рыба, икра, холодец, все консервы, маринады, соусы, подливы, перец, хрен, алкоголь, крепкий чай, кофе, белый хлеб, макароны, рожки, вермишель, мучное, торты, кексы. Резко ограничиваются: картофель (не более 90 г/сут), сахар-рафинад (до 40 г/сут), поваренная соль (4 – 5 г/сут), мясо (не более 150 г/сут), яичные желтки. Всего жидкостей – около 1,5 л/сут Принимать пищу следует 4 – 5 раз в день понемногу, никогда не наедаться досыта и не лежать после еды. Плотный завтрак вреден для лиц «сидячих» профессий. Опасны редкие, но обильные приемы пищи, переедание на ночь. Желательны добавление к диете молочных и рыбных продуктов, меда, полная замена сахара ксилитом, нутрасвитом, сахарином, фруктозой. Рекомендуется 1 – 2 раза/нед. в течение 1 – 2 мес. и в дни с плохими метеоусловиями проводить разгрузочные дни (с. 345).