Коллектив авторов - Внутренние болезни в амбулаторной практике

Необходимо категорически исключить курение, по возможности ограничить стрессы. Уже в детском возрасте важно обеспечить достаточную физическую нагрузку, разумный режим учебы, отдыха.

Лицам среднего и пожилого возраста, особенно т. н. гиперреакторам (люди А-типа по Фридману и Розенману), рекомендуются регулярные физические нагрузки: утренняя гимнастика, джоггинг, производственные «физкультпаузы», езда на велосипеде, плавание в бассейне (1 – 2 раза/нед.) или в естественных водоемах. Фельдшер должен следить, чтобы соревнования пожилых лиц, перетренировка и «воскресный атлетизм» были исключены. Периодически проводят дни разгрузочно-диетической терапии (РДТ) (с. 342), фельдшер обеспечивает контроль глюкозы крови. При необходимости врач назначает психотропные средства: феназепам, мебикар, клозепид (элениум); последние два препарата снижают потенцию у мужчин (Приложение 5). Триоксазин, тазепам малоэффективны. При тревожно-депрессивном фоне больным СН показаны миансерин, амитриптилин – их также назначает врач. При нарушении процесса засыпания применяют нитразепам, донормил, пустырник.

Фармакопрофилактика. С помощью гиполипидемических препаратов: ловастатина* (0,04 – 0,08 г/сут), гемфиброзила*, пробукола, холестирамина («Система АВС» – антиагреганты, бета-блокаторы, статины) и других – необходимо поддерживать «безопасный» уровень холестерина сыворотки крови (не выше 4,5 ммоль/л) у всех лиц старше 40 лет, а при наличии риск-факторов – с25лет(Смирнов А. Н., 1994). Начиная со среднего возраста важно предупреждение тромбофилий, эритроцитозов (они вызывают сгущение крови). Однако доказано, что антиатерогенный эффект диеты и дозированной (под контролем фельдшера) физической активности во много раз больше, чем результат лекарственной профилактики. Об этом фельдшер должен напоминать пациентам. Вторичная профилактика и лечение атеросклероза включают, кроме того, длительный прием цитопротекторов, антиоксидантов (мексидол и др.). Пиридинолкарбамат* (пармидин) назначают по 0,25 – 0,5 г 3 раза в день месячными курсами с короткими перерывами, годами. Трентал* применяется в драже по 400 мг 2 раза в день, в дальнейшем – по 100 мг/сут в течение нескольких месяцев и лет. Нежелательны перерывы в приеме пиридинолкарбамата и особенно трентала ввиду «рикошетного» повышения агрегации клеток. Особенно необходимы эти препараты при резкой перемене метеоусловий, когда повышается вязкость крови и клейкость клеток. Клофибрат (мисклерон) малоэффективен; действие линетола, диоспонина, арахидена исчезающе мало.

Лечение.Впервые возникший приступ стенокардии – относительное показание для госпитализации, ибо речь идет о срыве коронарной компенсации. Антиангинальные средства улучшают коронарный кровоток, снижают преднагрузку и потребность миокарда в кислороде (табл. 5). Нитроглицерин, кардикет, изокет дают быстрый эффект. Однако если монотерапия нитратами не снимает полностью приступов СН, врач добавляет β-адреноблокаторы, при необходимости – и антагонисты кальция (коринфар, финоптин), дилтиазем. При стабильной СН (когда приступы возникают от небольшой нагрузки) необходима постоянная комбинированная терапия ангиангинальными средствами. Если у больного стенокардией имеется, кроме того, выраженная недостаточность кровообращения, помимо нитратов и рибоксина необходимы сердечные гликозиды и апрессин. Наш опыт показал эффективность при СН трентала, агапурина: в дозах 1 – 2 табл./сут при многомесячном применении они заметно улучшают микроциркуляцию крови в миокарде и головном мозге. Особенно необходимы эти препараты в дни плохих метеоусловий: перед грозой, при резком потеплении зимой, при магнитных бурях и др. Карбокромен (интенсаин, интеркордин) практически не расширяет венечные сосуды, его применение при С, как и АТФ, и кокарбоксилазы, не оправдано. Циннаризин (кавинтон) при С практического эффекта также не оказывает. Эуфиллин усиливает работу сердца без улучшения коронарного кровотока, увеличивает электрическую нестабильность миокарда. Фактически он способствует ишемии миокарда, поэтому его применение (традиционно широкое) при С должно быть ограничено; сходным действием обладает и компламин (теоникол). Определенное лечебное и профилактическое воздействие при СН имеет самомассаж грудной клетки с мазями «Звезда», «Апизатрон», «Финалгон» (осторожно). Наш опыт показывает, что мазь «Нитродерм» малоэффективна.

Таблица 5

Основные препараты для профилактики и лечения стенокардии

Не менее 6 – 8 мес. больной стенокардией должен принимать гиполипидемические средства; желательно снизить уровень холестерина сыворотки до 3,5 ммоль/л. При высоком уровне атерогенных липопротеидов показан плазмаферез* – удаление плазмы больного с последующей инфузией полиглюкина и других плазмозаменителей (с. 279); липосорбция – амбулаторно. Эффективны хирургические методы лечения стенокардии: стентирование* коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование*.

Стенокардия прогрессирующая (СП) – нестабильная стенокардия, прединфарктное состояние – это далеко зашедшая стадия стенокардии напряжения; она может перейти в инфаркт миокарда (если лечение недостаточно), а может и претерпеть обратное развитие.

Клиника.Боль в груди при СП имеет те же свойства, что и при стенокардии напряжения, однако болевые приступы учащаются до 20 – 30 раз и более в сут, возникают и ночью, длительность их возрастает до 20 – 30 мин и более, а в эти сроки уже неотвратимо возникает некроз сердечной мышцы. Больные отмечают новые зоны иррадиации коронарной боли – в правый плечевой сустав, в язык, в правую половину грудной клетки и др. Появляется холодный пот, страх смерти, однако эти симптомы не являются патогномоничными для СП. Больные отмечают, что нитроглицерин перестал оказывать такое болеутоляющее действие, как прежде. Иногда боль утихает лишь после приема 20 – 30 табл. нитроглицерина.

Причины перехода стенокардии напряжения к стенокардии покоя (прогрессирующей): психические перегрузки, затяжные конфликты в семье или на работе, большая физическая нагрузка, неумеренный прием алкоголя, интенсивное курение и т. д. На ЭКГ при СП наблюдаются снижение зубцов Т в грудных отведениях (вплоть до отрицательных зубцов Т v 4 —v 6), а также умеренно выраженные горизонтальные или дугообразные смещения сегмента ST в тех же отведениях. Появление высоких (выше «своего» зубца R ) равнобедренных («готических») зубцов Т в отведениях V 1иV 2указывает на ишемию заднебазальной части миокарда. Могут наблюдаться единичные экстрасистолы. Все ЭКГ-изменения при СП нестойкие (в отличие от инфаркта миокарда); они нормализуются в течение 1 – 2 нед. при стационарном режиме и соответствующем лечении (с. 81). Состав крови, биохимические пробы, уровень АСТ, АЛТ, креатинфосфокиназы при СП – в пределах нормы. СП может длиться от 2 – 3 сут до 3 нед.; иногда ее не удается заметить, и выявляется уже инфаркт миокарда. Присоединение выраженной аритмии (с. 101) при СП может повлечь внезапную смерть.