Коллектив авторов - Обязательные диагностические исследования при медико-социальной экспертизе

2-я степень – умеренные нарушения.

Определяют при достаточно четко наблюдаемой клинической симптоматике в ответ на умеренные физические или нервно-психические нагрузки. Больные сокращают объем работы по ведению домашнего хозяйства и самообслуживанию, они испытывают затруднения и вынуждены замедлять темп ходьбы, останавливаться при подъеме по лестнице на 2–3-й этаж, ограничивают досуговую деятельность. Лабораторные и инструментальные исследования с функциональными пробами выявляют существенные отклонения от нормальных показателей. В условиях покоя – гиперкинетический или эукинетический тип кровообращения. Переносимость физической нагрузки ≥ 75 Вт/мин, двойное произведение – 218–277. На нагрузку нет адекватного прироста ЧСС, САД, УО (увеличение < 15 %). Восстановление дольше 3 мин. При тесте шестиминутной ходьбы (ТШХ) возможно достижение 300–425 м. Потребление кислорода 5–7 МЕТ. При СМЭКГ выявляют умеренные нарушения ритма и проводимости, неадекватные интенсивности физической нагрузки, ишемию миокарда на нагрузку. Стенокардия II ФК, ХСН II ФК по NYHA. На ЭхоКГ: увеличение полостей и утолщение стенок камер сердца ≤ 25 % нормальных величин; отсутствие выраженных нарушений внутрисердечной гемодинамики – стенозов или недостаточности клапанов; зоны гипо-, акинезии миокарда сегментарного характера ≤ 25 % площади левого желудочка, уменьшение фракции выброса 36–50 %.

3-я степень – выраженные нарушения.

Определяют при выраженной клинической симптоматике. Четкие признаки недостаточности кровообращения (одышка, тахикардия, застойные изменения в легких, увеличение печени, отеки) выявляют уже в покое, значительно усиливающиеся при малейшем физическом напряжении; стойко высокие показатели диастолического давления, кардиомегалия. В условиях покоя – гипокинетический тип кровообращения, значительно снижена толерантность к физической нагрузке (≤ 25 Вт/мин). Двойное произведение – 151–217. Реакция на нагрузку недостаточная (ЧСС, САД, УО не нарастают либо снижаются). Восстановление наступает позже, чем через 10 мин. При 6-минутной ходьбе – преодоление 150–300 м. Переносимость физической нагрузки – потребление кислорода ≤ 4 МЕТ. При СМЭКГ выявляют выраженные нарушения ритма и проводимости, распространенную ишемию миокарда на нагрузку. На ЭхоКГ: увеличение полостей и утолщение стенок камер сердца более чем на 25 % от нормальной величины или истончение стенок; кальциноз клапанов, нарушение их функции с признаками выраженного нарушения внутрисердечной гемодинамики – выраженной недостаточности клапанов; увеличение конечного диастолического объема; распространенные гипокинезии, акинезии (> 25 % площади), аневризмы, тромбозы; утолщение или уплотнение перикарда, расширение более 0,5 см перикардиальной полости в пределах одной – двух стенок; уменьшение фракции выброса ≤ 35 %.

4-я степень – значительно выраженные нарушения.

Определяют при резко выраженной клинической симптоматике. Кахексия, трофические изменения кожи и слизистых, тотальная сердечная недостаточность, рефрактерная к проводимой терапии. Характерны резкий акро- и диффузный цианоз, постоянная одышка, приступы сердечной астмы, кровохарканье, кардиомегалия, гепатомегалия, асцит, анасарка. Потребление кислорода < 3 МЕТ. На ЭКГ диагностируют выраженную гипертрофию и перегрузку обоих желудочков, при СМЭКГ – значительно выраженные сочетанные нарушения ритма и/или полная синоатриальная и атриовентрикулярная блокады. На ЭхоКГ – значительное увеличение камер сердца; признаки тотального фиброза и кальциноза, резко выраженное нарушение внутрисердечной гемодинамики – резко выраженная недостаточность клапанов; акинезии и гипокинезии миокарда распространенного характера; признаки легочной гипертензии; утолщение или уплотнение перикарда, расширение > 0,5 см перикардиальной полости; резкое снижение фракции выброса < 30 %.

Клинические данные:

– выявление медицинских факторов риска (курение, ожирение);

– длительность заболевания;

– частота и длительность обострений;

– течение процесса;

– кашель;

– одышка: увеличение частоты и/или глубины дыхания;

– отеки;

– диффузный цианоз;

– эмфизематозная грудная клетка;

– участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

– дыхание с удлиненным выдохом (в норме соотношение вдоха к выдоху – 1,0: 1,1);

– пробы с физической нагрузкой (приседания, наклоны туловища, подъем по лестнице);

– определение переносимости физической нагрузки в МЕТ по опроснику ВНИИП – см. приложение 2;

– определение степени дыхательной недостаточности – см. приложение 2;

– клинические признаки легочного сердца – см. приложение 2.

Показатели инструментального обследования:

– ЭКГ признаки легочного сердца – см. приложение 2;

– ЭхоКГ признаки легочного сердца;

– исследование функции внешнего дыхания – см. приложение 2;

– рентгенография грудной клетки;

– определение степени нарушения функции кровообращения – см. разд. 2.1.3;

– определение степени нарушения функции дыхания – см. разд. 2.2.3.

Дополнительные показатели диагностики:

– психологической – см. приложение 8;

– социальной – см. приложение 9;

– профессиональной – см. приложение 10.

Клинические данные:

– выявление медицинских факторов риска (неблагоприятная наследственность, ожирение, курение);

– длительность бронхиальной астмы (БА);

– частота и длительность обострений;

– частота и длительность приступов удушья;

– частота астматического статуса;

– течение процесса;

– необходимость постоянного приема бронхолитических препаратов;

– гормонозависимость;

– кашель;

– одышка: увеличение частоты и/или глубины дыхания;

– отеки;

– диффузный цианоз;

– эмфизематозная грудная клетка;

– участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

– дыхание с удлиненным выдохом (в норме соотношение вдоха к выдоху – 1,0: 1,1);

– сухие, свистящие хрипы при аускультации;

– клинические признаки легочного сердца – см. приложение 2;

– наличие АГ;

– определение переносимости физической нагрузки по опроснику ВНИИП – см. приложение 2;