Сергей Бутрий - Современные родители. Все, что должны знать папа и мама о здоровье ребенка от рождения до 10 лет

Если у вашего ребенка выявлен синдром Жильбера, это не требует изменений диеты, количества физических упражнений и других перемен в образе жизни.

Список нежелательных препаратов при синдроме Жильбера включает в себя, например, некоторые виды лекарств от ВИЧ, некоторые виды лекарств для снижения уровня холестерина и некоторые препараты для химиотерапии. Это не означает, что они абсолютно противопоказаны, но это говорит о том, что врач будет тщательнее взвешивать соотношение польза/риск и тщательнее следить за побочными эффектами у вашего ребенка по сравнению с другими пациентами, у которых нет синдрома Жильбера.

Тем не менее будет неплохо, если он сможет воздержаться от триггеров, запускающих приступ желтухи, таких как обезвоживание и стресс.

Кроме того, ряд лекарственных средств может провоцировать приступ желтухи или даже чаще демонстрировать свои побочные эффекты, если их принимает человек с синдромом Жильбера, поэтому вам следует напоминать о наличии его у ребенка любому врачу, к которому вы обращаетесь за помощью.

В российских рекомендациях нигде не встречал указаний для педиатров проверять красный зрачковый рефлекс при рутинном осмотре ребенка, этому не учат в медицинских институтах на занятиях по пропедевтике, разве что на курсе глазных болезней упоминают. Соответственно, мало кто из наших педиатров это делает.

В то же время, например, американские детские врачи считают эту процедуру рутинной и выполняют всем детям, на это есть прямые рекомендации Американской академии педиатрии. При чтении англоязычных статей, просмотре видеороликов по технике педиатрического осмотра ребенка почти везде встречается указание о скрининге на лейкокорию (белое отражение в зрачке вместо красного). Почему это важно? Давайте разберемся.

Красный рефлекс – это отражение яркого пучка света от сосудистой оболочки глаза, которое вызывает тот самый эффект красных глаз на фотографиях со вспышкой.

Красные зрачки (когда объект съемки смотрит в камеру) – это норма, черного цвета зрачки (когда смотрит не в камеру) – тоже норма. А вот один зрачок красный, а второй белый – это не норма, особенно если это не случайность, а четко видно на разных снимках.

Есть ряд заболеваний глаз, которые мешают нормальному прохождению света и дают лейкокорию (так называемый белый зрачок, хотя пытались получить красный). Некоторые из них относительно безопасны (как катаракта), другие могут угрожать полной слепотой (как глазной токсокароз), а есть и те, которые могут даже угрожать жизни ребенка (как ретинобластома). Эти болезни бывают довольно редко (мне, например, пока ни разу не удалось выявить лейкокорию при рутинном осмотре без указаний в анамнезе) и все же бывают. Вот почему эта простая манипуляция, которая занимает всего несколько секунд у врача, так важна.

Разумеется, есть ряд оговорок, например при косоглазии (даже легком) зрачки могут быть красными с разных ракурсов (а в одном ракурсе будет ложная лейко-кория в одном из глаз на фото) или наоборот лейкокория может быть на обоих глазах одновременно, поэтому правило «разные зрачки – не норма» не всегда работает. Но уж когда четко один красный, другой белый, следует это заметить и отреагировать сразу.

Вот этот красный рефлекс детский доктор и выявляет при осмотре. Он светит в глаз офтальмоскопом (я чаще отоскопом свечу и в рот, и в уши, просто он всегда под рукой; но отоскоп дает слабый свет, и если красный зрачок не получается высмотреть, лучше затемнить кабинет и взять в руки офтальмоскоп) и пытается увидеть красный рефлекс; если вдруг не увидит, скорее всего, это потребует направления ребенка к окулисту.

Если вы педиатр,пожалуйста, заведите себе привычку смотреть всем детям красный рефлекс глаз (особенно важно в первые месяцы жизни), делайте это автоматически, как отоскопию или осмотр зева.

Если вы родитель,имейте настороженность на «разноцветные глаза на фотографиях» и, если замечаете такое, сообщите об этом вашему врачу и покажите подозрительные фотографии. Есть даже программы для смартфонов, которые делают это автоматически и напоминают родителям.

Есть такие болезни, о которых надо знать только одно: их НЕ НАДО лечить, они пройдут сами. И я ни за что не стал бы о них писать (есть более важные и интересные темы), если бы не видел, как часто коллеги не могут поставить верный диагноз и пугают родителей там, где должны успокаивать, и как часто нарушается принцип «Лечение не должно быть тяжелее болезни ».

Вот к таким болезням и относится холодовой панникулит. Он обычно возникает у пухлых малышей от одного до четырех лет чаще всего в подкожной жировой клетчатке щек после прогулки на морозе, и в народе называется «обморозил щечки». Но его запросто можно вызвать и в любом другом месте, где есть скопление подкожного жира, у ребенка любого возраста или у женщин с ожирением (у мужчин бывает редко), например чрезмерно долгим прикладыванием пузыря со льдом.

Суть болезни «холодовой панникулит» – в плотном слабоболезненном инфильтрате в глубине жировой клетчатки, а также в гиперемии (покраснении) и/или синяке (посинении) кожи строго над этим инфильтратом.

В большинстве случаев проходит сам за пару недель, реже – за несколько месяцев. Все это время его можно героически «лечить» чем угодно, и когда он сам пройдет, смело и торжественно приписывать выздоровление применявшемуся лекарству/методу (сарказм).

Вообще, панникулиты – это разнородная группа заболеваний с очень разными причинами, но одинаковыми проявлениями в виде узлов асептического воспаления в подкожной клетчатке. Наиболее известным и распространенным панникулитом является узловатая эритема (см. соответствующую главу в этой книге). Любой панникулит может потребовать дообследования и исключения опасных причин и сочетанных заболеваний; любой, кроме холодового, так как короткий сбор анамнеза позволяет быстро и недвусмысленно определить причину этого панникулита.

…Недавно приходил маленький ребенок, который заболел чуть более недели назад. В глубине «второго подбородка» у него образовалось локальное крупное (более 3–4 см в длину) уплотнение, а над ним – яркая, стойкая, насыщенно-бордового цвета гиперемия. На этом месте кожа не прикрывалась одеждой во время прогулок. Мама связала это с погрешностью в диете малыша и аллергией. Вызванная скорая (!), не собрав толком анамнез, назвала это отеком Квинке и вкатила преднизолон в попу (!!), а наблюдавший ребенка эту неделю (!!!) участковый педиатр подтвердил диагноз (маме такая ошибка простительна, сотрудникам скорой, в целом, тоже: у них не было возможности оценить динамику, но для педиатра это грубая и глупая ошибка), назначил гипоаллергенную диету, адвантан местно, антигистаминные внутрь и запугал мать последствиями и рецидивами отека Квинке. Уплотнение и гиперемия держались без динамики пять дней, ничем не беспокоили малыша, но сильно пугали маму, а от проводимого лечения не было никакого эффекта. Затем началась медленная положительная динамика, и к моменту моего осмотра (восьмой день болезни) гиперемия прошла, инфильтрат оставался менее 1 см в диаметре.