Шервин Нуланд - Врачи [Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству] [litres]

Принимая в расчет многочисленные преимущества, которые получают женщины при применении более щадящих процедур, естественно, что наличие такой альтернативы заставляет пациенток обращаться к врачам на ранних стадиях заболевания, что само по себе спасает много жизней. Не следует также забывать, что в то время, когда была разработана радикальная мастэктомия, одним из наиболее важных побочных результатов ее внедрения стало оказание медицинской помощи женщинам, ранее считавшимся безнадежными, так как стало достоверно известно, что излечение возможно, а благоприятный паллиативный эффект был практически очевидным.

Благодаря четкому и выразительному стилю повествования работы Холстеда читаются как литературные произведения. Вышедшая в 1920 году статья, в которой он подробно рассказывает историю операции на щитовидной железе, включая описание эволюции его оперативных методик, является шедевром медицинской публицистики. Монография «Оперативное лечение зоба» – это единственный известный мне образец научной литературы, который подходит для чтения у костра. Это захватывающая хроника, где рассказчик, начиная повествование с далекого 1920 года, переходит к более поздним периодам разработки операции на щитовидной железе и раскрывает собственную историю изучения этой проблемы. Он делает обзор историй болезни, сохранившихся с древних времен и Средневековья, и подробно описывает зачастую душераздирающий оперативный опыт хирургов начала девятнадцатого века, пытавшихся удалять щитовидную железу. Читатель проникается ощущением, словно сам стоит плечом к плечу с самыми отчаянными хирургами прежних лет в тот момент, когда они сражаются с внезапным обширным кровоизлиянием, асфиксией, попаданием пузырьков воздуха в крупные вены и невыразимым ужасом, который такие операции вызывали как у хирурга, так и у пациента в те дни, задолго до изобретения общего наркоза. Наконец, он знакомит своих читателей с собственными наблюдениями на операциях, свидетелем которых он стал лично во время своих поездок к Теодору Бильроту в Вену и Теодору Кохеру в Берн. Он абсолютно справедливо утверждает, что «в десятилетие с 1873 по 1883 год в оперативном лечении зоба был достигнут значительно больший прогресс, чем за все предыдущие годы». В 1909 году Кохер стал первым из немногих хирургов, получивших Нобелевскую премию за выдающийся вклад в изучение физиологии щитовидной железы и методов лечения ее болезней.

Кохер и Бильрот оказали большое влияние на Уильяма Холстеда в отношении принципов хирургии в целом, но особенно в области исследования физиологии и оперативного лечения щитовидной железы. Он начал изучать структуру железы в начале своей карьеры в Вене в 1879–1880 годах. Во время последующих визитов в немецкие клиники у него была возможность оценить прогресс, достигнутый в данном направлении там и в Берне. Пребывание в Швейцарии принесло ему особое удовольствие, так как он нашел в Кохере единомышленника, так же как и он сам ставившего во главу угла точные техники, обеспечивающие минимальные кровопотери и деликатное обращение с тканями, что полностью отличало их от Бильрота, быстрые, радикальные хирургические методы которого не позволяли уделять достаточного внимания мелким деталям.

Каждый из этих гигантов хирургии сталкивался с характерным для его операционной техники лечения щитовидной железы осложнением, которое удручало их и заставляло размышлять о причинах его развития, которые они не могли понять. Кохер боролся с микседемой. Это состояние физического и умственного оцепенения, которое возникает, когда у пациента вырабатывается мало или вообще нет гормона щитовидной железы. А Бильрот сражался с низким уровнем кальция в крови из-за нефункционирующих крошечных желез, называемых паращитовидными и расположенных в непосредственной близости к щитовидной железе. Со временем причина обеих проблем стала очевидной. Холстед позже писал:

Я много размышлял над данным вопросом и пришел к выводу, что объяснение, вероятно, заключается в особенностях оперативных методов этих выдающихся хирургов. Кохер, аккуратный и точный, скрупулезно, относительно бескровно удаляет всю щитовидную железу, нанося небольшие повреждения за пределами ее капсулы. Бильрот действует быстрее и, насколько я помню его манеру (1879 и 1880), уделяет меньше внимания окружающим тканям и кровотечению, вследствие чего он мог легко оставить часть щитовидной железы и удалить паращитовидные железы или, по крайней мере, нарушить их кровоснабжение.

Очевидно, Холстед в силу своих взглядов отдавал предпочтение хирургической технике Кохера, которая была почти идентична оперативным методикам швейцарских хирургов и могла даже показаться их копированием. Неудивительно, что среди предшественников Холстеда и Кохера был лишь один выдающийся адепт такого тщательного подхода. Речь идет о Листере, хотя даже он казался слишком стремительным по сравнению с этими двумя въедливыми представителями грядущих поколений медиков. Подчеркивая максимальную деликатность и аккуратность, которую Холстед и Кохер проповедовали среди своих учеников, один из ведущих хирургов, пришедших им на смену, Харви Кушинг сказал на собрании Международного медицинского конгресса в Лондоне в 1913 году:

Ясные и подробно проработанные методики, сторонниками которых так долго были блестящие мастера своего дела Кохер и Холстед, распространились по всем клиникам; по крайней мере, они применялись там, где вы или я решились бы сделать себе операцию. Наблюдатели больше не опасались испытать потрясение в операционной; эффектные публичные представления прошлого больше не приветствовались. Им на смену пришли тихие, довольно утомительные операции, на которых могли присутствовать немногие, кроме самого хирурга, его ассистентов и непосредственного наблюдателя, изучающего процесс. Пациент на столе, как и пассажир в автомобиле, подвергается большему риску, если его водитель болтлив, срезает углы, превышает скорость или стремится вызвать восхищение своей лихостью.

Хирургия шагнула далеко вперед от впечатляющих спектаклей знаменитых специалистов, таких как Джеймс Сайм и Роберт Листон (последний проводил ампутацию за тридцать секунд). Исповедуя принципы абсолютно свободного от крови оперативного поля, анатомически точного рассечения каждой структуры, жесткую стерильность и максимально близкое стягивание каждого слоя ткани посредством тонких стежков шелковой нитью, Холстед разработал технику тиреоидэктомии, которая была тогда и остается сегодня вершиной хирургического искусства. Описанные им шестьсот пятьдесят случаев лечения гипертиреоза положили начало эффективной терапии этого заболевания в Соединенных Штатах. А такие лидеры американской хирургии, как Чарльз Майо, Джордж Крил и Фрэнк Лейхи с успехом продолжили развитие прогрессивных клинических методов лечения.