Шервин Нуланд - Врачи [Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству] [litres]

За два с половиной века, прошедших после того, как Морганьи препарировал гнойный труп старика из Болоньи, научная медицина сделала большой шаг вперед. Во-первых, было установлено, что каждый симптом имеет определенное анатомическое обоснование, и место его происхождения можно отследить. Морганьи считал симптом «криком страдающего органа». Постепенно выяснялось, что он с одинаковой вероятностью может быть криком страдающих тканей, клеток и молекулярных структур. Между тем различные типы симптомов были дифференцированы друг от друга, классифицированы и систематизированы по группам, ассоциирующимся друг с другом и достаточно предсказуемых, чтобы обеспечить диагностирование конкретных заболеваний. Быстрое развитие методов осмотра в начале девятнадцатого века позволило определять у живых пациентов внутренние изменения, которые впоследствии будут подтверждаться результатами аутопсии. К середине столетия врачи научились довольно точно диагностировать разнообразные болезни с помощью своих ощущений и стетоскопов. Вскоре после этого все большее понимание тайн физиологии сделало возможным анализ не только физического расстройства, связанного с болезнью, но и химические флуктуации.

Медицина как наука не смогла бы найти надлежащих способов лечения, если бы не решила проблему определения причин появления недугов. Морганьи положил начало поискам обнаруживаемых последствий, возникающих в процессе болезни. Он старался выяснить те первичные стимулы, которые приводят к этим последствиям и о которых у него не было никакой информации. Почему в легких развивается пневмония, а в печени – цирроз? Откуда берется кальций, который покрывает внутреннюю поверхность стареющих кровеносных сосудов таким толстым слоем, что они становятся практически непроходимыми, в результате чего разрушаются ткани, которым не хватает питания? Почему клапаны сердца утолщаются и теряют эластичность, и почему извилины головного мозга иногда выравниваются? Что провоцирует рост опухоли или сердечную недостаточность? Отчего почка теряет свою способность отфильтровывать примеси? Что повышает уровень сахара в крови при диабете?

В соответствии с редукционистским, узконаправленным подходом к болезни казалось вполне логичным, что должен быть какой-то конкретный редукционистский ответ на вопрос о причине возникновения каждого заболевания. Если болезнь представляет собой определенный патофизиологический субъект, почему не допустить вероятность существования определенного инициирующего этот процесс вещества? Когда Пастер и Кох, с помощью Листера, открыли источник некоторых недугов в реальных патогенных бактериях, казалось, ожидания научной медицины наконец воплотились в жизнь: появилось доказательство того, что каждая болезнь имеет собственную отдельную этиологию. Если появилась возможность найти отдельные унитарные причины для каждой человеческой болезни, значит, рождение специфической терапии уже не за горами. И действительно, бактериологическая концепция стала основой медицинских изысканий на сотни лет. Отныне поиск конкретных причин, инициирующих развитие каждой болезни, был делом исследователей. Современные медицинские исследования в значительной степени опирались на предположение, что источник любого отдельного заболевания унитарен и может быть обнаружен в лаборатории.

Редукционистский подход является по своей сути эмпирическим. Он не предполагает рационального осмысления, избегая соблазна спекулировать данными, не подтвержденными наблюдением и экспериментом. Такой подход отрицает, что болезнь вызывается нарушением общего равновесия между различными внутренними и внешними стабилизирующими механизмами человеческого организма и окружающей среды, а следовательно, не допускает возможности восстановления здоровья путем воссоздания этого гипотетического баланса. При этом диагноз зависел от объективно проверяемых показателей, а терапия опиралась на методы, результаты которых можно измерить. В этом состоит смысл философского постулата, утверждающего, что каждое явление имеет свою отдельную причину; это антитеза холизму Гиппократа; это средство, с помощью которого были сделаны практически все достижения в современной научной медицине; это причина, по которой в отличие от пожилого мужчины из Болоньи Рэймонд Эдвардс, прошедший экспресс-диагностику и оперативную, основанную на патофизиологии терапию, выздоровел без каких-либо осложнений. И именно поэтому тому же Рэймонду Эдвардсу одиннадцать лет спустя заменили его больное сердце здоровым органом семнадцатилетнего юноши. Трансплантация органов – это яркий пример успехов, достигнутых благодаря редукционизму. Однако изменения не заставили себя долго ждать.

Несмотря на то, что трансплантация является вершиной достижений современной лабораторной науки, размышления о ней вновь возвращают нас к вопросам, которые традиционно считались философскими. Сегодня ученые, изучающие характеристики ДНК, должны также найти ответ на вопрос: что это значит – быть человеком? В наши дни специалисты по электронно-микроскопическим исследованиям и типированию тканей анализируют природу человеческой индивидуальности и, возможно, даже самой души – его или ее личности, как сказал бы современный писатель. Когда молекулярные биологи говорят о распознавании организмом собственных клеток, отторжении чужеродных и обретении толерантности, используемые ими слова имеют и морально-философский подтекст, связанный с их работой. Редукционизм волей-неволей приводит их к видению целительства как искусства столь же целостного, сколь и научного. Их работа заставляет нас думать о пациенте в целом, включая окружающий его мир и влияние, которое он оказывает не только на его болезнь, но и на инструменты исцеления.

Трансплантация нового сердца Рэю Эдвардсу свидетельствует о непрерывном развитии медицины, начавшемся в Греции за четыре столетия до Рождества Христова. Дебютировав с серии спекуляций, этот процесс не приводил к значительным успехам до тех пор, пока не были отброшены старые идеи о гуморах и дисбалансе и на службу человечеству не пришла наука. В течение века мы не ставили под сомнение предположение, что все причины любого заболевания и все средства исцеления можно обнаружить в лабораториях наших научно-исследовательских институтов и медицинских колледжей. Мы называем медицину искусством, хотя в действительности нам следовало думать о ней как о науке. Именно в науке мы искали решение каждой проблемы.

Что ж, исцеление – это, безусловно, искусство. В своих суждениях, в своей мудрости и поисках смысла человечности врач является целителем настолько, насколько ему позволяет его научная подготовка. Имея в виду вопросы нравственного, религиозного, социального, правового, экономического и кто еще знает какого характера, такая новая область как трансплантация оказывается на пересечении всех известных с древности направлений медицины, а также служит местом встречи науки с обществом, от которого она ждет поддержки.