Шервин Нуланд - Врачи [Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству] [litres]

Самым важным достижением Тальякоцци является не столько его технические инновации, сколько понимание уникальности тканей каждого человека. Он дал толчок к размышлениям об использовании донорской кожи, но, в конце концов, от этой идеи отказались, прежде всего из-за невозможности удерживать двух человек связанными вместе в течение двенадцати или более дней. Но существовала и другая причина, которая в нескольких простых предложениях обнаруживает главную тайну трансплантации:

Особые качества человека не позволяют нам использовать ткани другого человека. Ибо такова сила и мощь индивидуальности, что если кто-то думает, что можно ускорить и улучшить сращивание при реализации даже самой незначительной части работы, он, по-моему, просто фантазер и плохо разбирается в физических науках.

Эти «сила и мощь индивидуальности» стояли на пути предсказуемо успешной трансплантации тканей от одного взрослого человека к другому. Тальякоцци, хотя он не оставил никаких записей об этом, пытался пересаживать кожу, полученную от донора, но каждый раз терпел неудачу. Каким-то образом он пришел к осознанию того, что человеческое тело обладает способностями опознавания собственных тканей и отторжения чужеродных. Формула «кость от кости моей, плоть от плоти моей», в буквальном смысле, справедлива и для трансплантации. Все, что признается чужеродным, отторгается. Только Адам, Ева и однояйцевые близнецы могут быть донорами друг для друга.

Таким образом, рассказ о прошлом трансплантации становится историей развития нашего понимания того, что клетки каждого из нас скрывают внутри себя нечто уникальное, что делает их неизменно неповторимыми. За неимением лучшего термина мы можем использовать слово «самость». Как только наука определила существование самости, стало необходимо исследовать ее составляющие: каковы специфические качества, делающие клетку и всех ее сотоварищей исключительной частью одного человека и чуждой всем остальным? Каков механизм, с помощью которого организм животного узнает клетки другого существа и каким образом он их отторгает, уничтожая как нежеланных захватчиков? И, выяснив природу этих механизмов, как их можно преодолеть? Как добиться, чтобы потенциальный реципиент перестал быть ксенофобом и не разрушал донорскую протоплазму? Иначе говоря, как сделать человека более толерантным к пересаженным тканям другого?

У нас уже имеется длинный список вопросов, и их появится еще больше по мере продолжения повествования. Перечень же тех, кто пытался ответить на них, в тысячу раз длиннее. И даже если называть только имена тех, кто сделал самый значительный вклад в развитие этой области медицины, потребуется слишком много места и нарушится легкость восприятия моего рассказа. Поэтому данная глава посвящена не одному исследователю, а медико-биологической науке конца двадцатого века, усилиям не столько отдельных людей, сколько больших групп талантливых ученых. Сегодняшние и завтрашние исследования проблем трансплантации являются частью международного сотрудничества и соревнования многих ученых, работающих в этом направлении. Речь пойдет о нобелевских лауреатах и никому не известных аспирантах, исследованиях в области фильтрации и прагматических клинических решениях, а также о тайном стремлении каждого из нас к бессмертию, если не тела, то хотя бы имени. Список включает также, и это правильно, ряд нравственных вопросов, стоящих перед нашим обществом. Для врачей, в конечном счете, самым важным аспектом их деятельности являются их пациенты, которые подобно Рэю Эдвардсу приходят к ним в надежде обрести утраченное здоровье, а иногда и продлить годы жизни.

Время от времени врачам удавалось пересадить небольшую часть тканей от одного организма к другому. Похоже, что эти эксперименты были успешными лишь в редких случаях, а в случае с человеком и вовсе единичными. Чтобы проиллюстрировать один из таких уникальных случаев, когда трансплантат якобы прижился, несмотря на все сложности, приведу историю Уинстона Черчилля, рассказанную им в его автобиографической книге «Мои ранние годы». Случилось она во время Суданской войны в 1898 году. Вот подробное описание пожертвования лоскута кожи раненому товарищу по оружию:

Благодаря героизму одного из солдат Молино был спасен из опасного сражения с дервишами. Теперь он направлялся в Англию под присмотром медсестры из госпиталя. Я решил составить ему компанию. Во время нашей с ним беседы пришел доктор, чтобы сделать перевязку. Рука была ужасным образом рассечена, и доктор решил немедленно сделать пересадку кожи. Он что-то тихо сказал сестре, и она обнажила свою руку. Они отошли в уголок, и он начал делать надрез на ее коже, чтобы снять лоскут для пересадки Молино. Бедняжка побледнела как смерть, и доктор повернулся ко мне. Это был высокий тощий ирландец. «Что ж, придется позаимствовать у вас», – заявил он. Выхода не было, и, когда я закатал рукав, он добродушно добавил: «Слыхали, наверное, как шкуру сдирают живьем? Вот сейчас мы примерно этим и займемся». После чего он принялся срезать с внутренней стороны моего предплечья клочок кожи с прилегающим к ней кусочком плоти размером с шиллинг. То, что я испытал, пока он орудовал бритвой, медленно водя ею взад-вперед, вполне можно сравнить с муками ада. Однако я выдержал все, и в руках доктора оказался прелестный лоскутик кожи с тонким слоем подкожных тканей. Эта драгоценная заплатка была пересажена на рану моего приятеля, где и находится по сей день, служа ему верой и правдой. Мне же в качестве сувенира достался шрам.

На этот забавный рассказ можно посмотреть с любой из трех возможных точек зрения: может быть, все это правда, и в таком случае он представляет собой описание одного из чрезвычайно редких примеров успешной пересадки неподготовленному реципиенту; или лоскут, который Черчилль счел успешным трансплантатом, был просто отторгнут и мумифицирован, послужив покрытием на руке счастливчика Молино, пока его кожа не затянула относительно небольшую область раны; и, наконец, всегда есть вероятность, что эта легенда – просто выдумка. Молино никогда не представлял публике собственную версию событий, как и «высокий тощий ирландец», освежевавший предплечье Черчилля. Из уважения к памяти великого человека, терзаясь сомнениями, между рациональной и снисходительной версией я выбираю вторую, поскольку в ней наилучшим образом предстает чудо, создаваемое искусством хирурга.

В результате работы нескольких исследователей девятнадцатого века постепенно выяснилось, что аутотрансплантаты (ткани одного животного), аллотрансплантаты (ткани животных одного вида) и ксенотрансплантаты (ткани животных разных видов) ведут себя совершенно по-разному при пересадке от экспериментального донора к реципиенту. В первые два десятилетия двадцатого века некоторые проницательные исследователи предполагали, что практически стопроцентное отторжение аллотрансплантатов обусловлено какими-то еще неизвестными свойствами иммунитета. Согласно их дальновидной гипотезе, трансплантаты отторгались потому, что тело реципиента было невосприимчиво к ним так же, как к любому другому инородному материалу. Но, кроме этого, невосприимчивость оказалась весьма специфичной в отношении конкретных доноров, становившихся источником чужеродных тканей. В процессе экспериментов были обнаружены некоторые явные указания на то, что каждый организм обладает особым «я», которое особое «я» реципиента воспринимает как чужого, и вызывает направленную против него иммунную реакцию. Как и при других иммунных реакциях, инородное вещество содержит вещества, называемые антигенами, которые являются специфичными только для собственного организма. Когда хозяин обнаруживает чужой антиген, он производит антагониста к нему, подобного антителу, которое борется с бактериями или вирусами. Антигены вируса вызывают у пациента выработку антител для борьбы с микробами, включающимися в процесс, в результате которого они погибнут. Точно так же антигены тканей трансплантата запускают каскад событий, которые приводят к образованию клеток-убийц, атакующих его.