Шервин Нуланд - Врачи [Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству] [litres]

Процесс отторжения трансплантата со временем стали считать подобным реакции «антитело – антиген». Проще говоря, хозяин узнает инородность пересаженной ткани и производит клетки-убийцы, которые помогают ее уничтожить. Из наблюдений нескольких исследователей из разных стран стало понятно, что каждый индивидуум обладает собственным весьма специфичным видом антигенов, таким же уникальным, как его отпечатки пальцев. Теория иммунного ответа на трансплантацию полностью подтвердилась в 1944 году, когда молодой зоолог из Оксфорда Питер Медавар разработал эксперимент, несомненно доказывающий, что повторная трансплантация от одного и того же донора приводит к ускорению реакции отторжения. После этого он провел серию блестяще продуманных опытов, которые легли в основу большей части современных исследований в области трансплантационной биологии и явлений невосприимчивости и толерантности.

Таков механизм одновременного узнавания и отторжения. Жидкости и клетки хозяина узнают антигены донора, поскольку они ему не принадлежат, и создают вещества, которые приводят к разрушению инородного трансплантата. Дальнейшие попытки пересадки только увеличивают свирепость процесса отторжения.

Как только была установлена природа невосприимчивости, начался поиск методов типирования антигенов тканей согласно тому же принципу, что и антигены разных групп крови. Аналогия между кровью и другими тканями очевидна: переливание крови – это, в конце концов, лишь вид трансплантации, но это трансплантация субстанции с большой долей основных антигенов, что делает переливание сравнительно безопасной процедурой. Однако антигены, участвующие в трансплантации органов, гораздо разнообразнее. Тем не менее их, к счастью, тоже можно разделить на те, что являются основными, и те, значение которых не так велико. Поиск основных трансплантационных антигенов начался в конце 1940-х, а к началу 1950-х годов стало возможным примитивное типирование тканей, аналогично тому, как образец крови типируется и сопоставляется с кровью потенциального реципиента.

Спустя три декады успешных исследований типирование тканей достигло такого уровня, что метод стал потенциально полезным инструментом в определении совместимости планируемого для трансплантации органа донора с организмом реципиента. Изменилось даже его название – теперь он называется «тест на гистосовместимость». Сегодня известно, что на шестой хромосоме каждой клетки нашего тела существуют особые зоны, где находятся основные антигены гистосовместимости. Эти методы были разработаны для того, чтобы установить присутствие самого сильного из антигенов гистосовместимости, или антигенов трансплантации. В зависимости от степени сходства антигенов донора и реципиента, результат тестирования классифицируется как A-, B-, C- или D-совпадение. Если бы я мог сказать, что А-совпадение означает идеальную совместимость, то эту сагу можно было бы и закончить, но это, безусловно, не так, поскольку на результат операции влияет множество других, менее сильных антигенов. В настоящее время тестирование на гистосовместимость служит важным критерием для трансплантации. Нет ничего невозможного в том, что в ходе дальнейшего развития научной медицины появится гораздо более надежный метод сопоставления реципиента с донором.

Поскольку типирование тканей представляет собой достаточно непредсказуемый процесс, на него нельзя полагаться как на способ исключения возможности отторжения аллотрансплантата. Остаются два других логических пути: либо сделать иммунную систему реципиента более толерантной к трансплантационным антигенам донора, либо изменить донорскую ткань так, чтобы она стала менее зловещей. Последний подход пока не привел к значительным успехам. Однако первый – достижение приобретенной толерантности – настолько хорошо зарекомендовал себя в лабораторных условиях, что был принят в качестве практической основы для дальнейших исследований. В сущности, на этом принципе разработаны методики трансплантации сегодняшнего дня.

В идеале однажды у нас будут методы, с помощью которых будет возможно оптимальное сопоставление тканей донора и реципиента. Когда мы добьемся этого, то сможем комбинировать его с инъекциями соответствующей сыворотки реципиенту (или каким-то другим специфическим способом управления иммунной системой), чтобы приобретенная толерантность к донорским антигенам, как к основным, так и менее значительным, быстро встраивалась в борьбу с остаточной несовместимостью. Тогда проведение аллотрансплантации будет относительно безопасно. За достижения в исследованиях, прояснивших причину отторжения и основу толерантности, было присуждено уже несколько Нобелевских премий. Макфарлейн Бернет и Питер Медавар, вероятно, самые известные из ученых, проливших свет на мрак, так долго скрывавший природу этих механизмов.

Пока наука не достигла безупречной иммунологической толерантности, будут использоваться менее эффективные методы, чтобы избежать отторжения донорской ткани при трансплантации. Единственная ситуация, когда не возникает никаких иммунологических проблем, это если донор и реципиент – однояйцевые близнецы, поскольку происхождение из одного и того же яйца обеспечивает им одинаковые антигены. Иммунные механизмы одного близнеца не считают антигены другого чужеродными, потому что они точно такие же, как и его собственные. Первая успешная пересадка почки была выполнена между такими близнецами в бостонской больнице Питера Бента Бригэма в 1954 году. С тех пор сделано много таких операций.

Поскольку точные методы пока недоступны, врачи, работающие с трансплантацией, вынуждены полагаться на общие приемы полного подавления иммунного механизма реципиента. Когда тормозится способность реципиента к эффективной иммунной защите, у него меньше шансов побороть антигены донорской ткани. Но беда в том, что не существует методов ограничения ингибирования, чтобы ослабить только те оборонительные силы организма, которые направлены непосредственно против трансплантированной ткани; подавление иммунной системы подрывает способность противостоять любой чужеродной субстанции, в том числе бактериям, вирусам и другим разнообразным агентам-захватчикам. Цена иммуносупрессии – инфекция.

Между Сциллой сепсиса и Харибдой отторжения трансплантологи добились непревзойденного мастерства в достижении баланса. Хрупкое равновесие между двумя угрозами достигается с большим трудом и легко нарушается самым минимальным изменением обстоятельств. Чтобы предотвратить падение пациента в пучину отторжения, в распоряжении врача-клинициста имеется множество подавляющих иммунитет лекарств, а чтобы оградить реципиента от риска попасть в загребущие руки грозной инфекции, существует еще более впечатляющий арсенал антибиотиков и асептических технологий. Хирург-трансплантолог осторожно шагает по туго натянутому канату, с набором лекарств от всех болезней в каждой руке, в то время как пациент пытается удержаться у него на спине. Конечно, хирург не одинок, и его поддерживает консилиум консультантов: иммунологов, генетиков, фармакологов и терапевтов. Неожиданный выкрик или слишком громкий звук, раздавшийся среди аудитории, – и он может сорваться и упасть. Всегда балансирующий на опасной высоте, трансплантолог – один из наиболее решительных врачей в больнице и самая уязвимая химера, наполовину герой, наполовину осел, в какую-то минуту кажущийся первым, а спустя мгновение – уже вторым.