Шервин Нуланд - Врачи [Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству] [litres]

Когда иммуносупрессия достигла такой стадии развития, что стало возможным ее практическое применение, началась эпоха клинической трансплантации органов. Хирурги задолго до ученых работали в лабораториях с пересадкой различных структур между разными видами и особями, хотя технические навыки – не единственное, что имело значение. Так было в самом начале двадцатого века. Между 1904 и 1910 годами новатор-исследователь Алексис Каррель, сам трансплантировавшийся из Франции в Чикаго, провел со своим коллегой Чарльзом Гатри серию экспериментов по пересадке почек, сердца и других органов. Именно в этот период он разработал метод анастомоза кровеносных сосудов, который стал основой стандартной технологии, применяемой хирургами с тех пор. За это достижение в 1912 году он был удостоен Нобелевской премии. Хотя его конечной целью была разработка операции для лечения пациентов с почечной недостаточностью, он вскоре понял, что такое решение для клинических случаев невозможно, пока основная биологическая проблема отторжения не будет решена. В 1914 году он писал швейцарскому хирургу Теодору Кочеру:

Относительно гомопластической трансплантации [аллотрансплантатов] органов, таких как почка, положительных результатов, которые стоило бы отметить, я никогда не встречал… тогда как при аутопластической трансплантации [аутотрансплантатов] результат всегда был позитивным. Биологическая сторона вопроса должна быть исследована гораздо больше, и необходимо выяснить, как предотвратить реакцию организма на новый орган.

На самом деле, помощник Карреля, Гатри, нашел ключ к разгадке «биологической стороны вопроса» двумя годами ранее, когда написал:

Никто, несмотря на большое количество экспериментов, пока не смог сохранить животному жизнь на протяжении сколько-нибудь продолжительного периода времени, пересадив ему почку или почки другого животного после удаления его собственных… В любом случае прогноз неутешительный, и свойства иммунитета, которые дают такие блестящие результаты во многих других областях, по-видимому, стоит протестировать и в этом случае.

Поскольку стал понятен биологический источник отторжения, попытки трансплантировать ткани и органы между донором и реципиентом, не являющихся родственниками, продолжились. Несмотря на то что одна неудача следовала за другой, в результате этих экспериментов были разработаны более совершенные методы преодоления чисто технических проблем, связанных с включением органов одного человека в систему кровообращения другого. Почти все операции проводились в лаборатории, но в течение долгого времени дерзкие эксперименты по пересадке человеческой почки отчаявшимся пациентам были неудачными.

Да, практически всегда. В 1947 году три предприимчивых молодых хирурга из Гарварда – Чарльз Хуфнагель, Дэвид Хьюм и Эрнест Ландштейнер (последние два прошли курсы подготовки ординаторов) – имплантировали почку из свежего трупа в верхнюю часть предплечья умирающей от острой почечной недостаточности молодой женщины. Поскольку пациентка была едва жива, было решено не отправлять ее в операционную. При строгом соблюдении методов асепсии почка от мертвого донора была доставлена в маленькую комнатку в больнице Питера Бента Бригэма и трансплантирована при свете двух небольших настольных ламп. Она немедленно вступила в действие и начала выделять капли прозрачной мочи, постепенно наполняющие расположенную под ее выводным протоком – мочеточником – чашу. Орган просуществовал всего несколько дней до отторжения, но в течение этого недолгого периода он функционировал достаточно хорошо, чтобы очистить кровь пациентки в конечной стадии уремии от примесей настолько, что она вышла из состояния, близкого к коме, и становилась более активной по мере реабилитации организма. К счастью, ее собственные нерабочие почки все еще сохраняли способность к восстановлению, и короткого периода, в течение которого донорский орган замещал их, оказалось вполне достаточно. Через два дня после удаления отторгнутого трансплантата у нее начала самостоятельно выделяться моча, угроза смерти отступила, пациентка пошла на поправку и выздоровела без каких-либо осложнений.

Тем временем Питер Медавар и другие добились значительного прогресса в изучении теоретических основ трансплантационной иммунологии. В выпуске журнала «Природа» от 3 октября 1953 года Медавар в соавторстве с двумя коллегами опубликовал статью о серии экспериментов, направленных на развитие так называемой «активной приобретаемой толерантности», которой они пытались добиться путем прививки одной мыши клеток другой, когда она находилась внутри утробы материнского организма и еще не имела развитого механизма иммунологической защиты. Клетки выживали, и их антигены стали опознаваться созревающим животным как свои собственные. Соответственно, в течение жизни реципиента кожу от той же донорской мыши можно было трансплантировать другому животному без каких-либо негативных последствий. Принцип, лежащий в основе этих экспериментов, был выражен во втором предложении этой знаменательной статьи: «У млекопитающих и птиц в течение жизни не развивается вообще или развивается лишь до ограниченной степени иммунологическая реакция против клеток чужой гомологичной ткани, которые прививаются им на достаточно ранней стадии формирования плода».

Большое значение работы Медавара заключалось в том, что, хотя и в лабораторных условиях, не предполагая никаких клинических последствий, ему удалось преодолеть доселе непроницаемый барьер, мешавший успешной трансплантации донорских тканей или органов. Статья была интересной не только в чисто научном смысле, она давала другим исследователям мощнейший импульс для дальнейшей работы, а это имело огромное значение. Не только ученые в лабораториях, но и врачи в больницах поверили, что решение проблемы отторжения трансплантата может быть найдено в обозримом будущем, если действовать в рамках концепции самой Природы. Вскоре после этого в Бостоне произошло событие, которое способствовало повышению градуса воодушевления в еще большей степени: другая группа хирургов в больнице Питера Бента Бригэма успешно пересадила почку от одного однояйцевого близнеца другому.

Но положительный результат не распространялся на проблему иммунологической толерантности, поскольку все однояйцевые близнецы имеют одинаковую генетическую структуру и, как следствие, одни и те же трансплантационные антигены. Тем не менее это было клиническое достижение огромного масштаба, доказавшее совершенство существующих хирургических методов, и что требуется лишь приемлемое решение задачи, связанной с отторжением аллотрансплантата.