Шервин Нуланд - Врачи [Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству] [litres]

Какова бы ни была его функция как символа ранга, стетоскоп был весьма эффективным инструментом в те дни, когда я впервые узнал, как им пользоваться, и остается сегодня не менее результативным, несмотря на МРТ, КТ и другие современные средства диагностики, скрывающиеся за подобными сложными аббревиатурами. Хотя это не более чем устройство для усиления звука в ухе, его изобретение в 1816 году открыло перед врачами новые возможности, и на протяжении более ста лет медики находили все новые способы его применения для обнаружения неуловимых проявлений заболеваний. Легко подпрыгивая в кармане халата врача, он был всегда под рукой, чтобы оказать поддержку в постановке диагноза и неоценимую помощь в демонстрации студентам элементов патологических процессов. Эта глава посвящена его изобретению и его изобретателю.

В Гиппократовом корпусе содержится первое упоминание о том, что полезно прослушивать звуки, исходящие при простукивании различных участков тела. В De Morbis можно найти следующее описание: «К этому моменту вы должны понимать, что в груди есть вода и нет гноя; если на некоторое время сбоку приложить ухо, вы услышите шум, похожий на тот, что издает кипящий уксус». Хлюпанье воздуха и жидкости в грудной клетке, называемое шумом плеска, еще один звук, описанный одним из авторов корпуса Гиппократа, как и «скрип, как у новой кожи», который появляется, когда часть поврежденного легкого трется о внутреннюю часть стенки грудной клетки. В семнадцатом веке Роберт Гук и Уильям Гарвей описали звук биения сердца. И именно Гук предсказал диагностические возможности, которые будут обнаружены в последующие столетия вследствие изучения шумов, производимых внутренними полостями организма. Гук был настолько дальновиден, что предположил, что, возможно, удастся улучшить способность уха оценивать отдельные звуки и различия между ними:

Независимо от того, идет ли речь о животном, растении или минерале, существует возможность определить смещение внутренних частей организма и изменение функций, выполняющихся в некоторых структурах и отделениях тела, по звуку, который они производят, и тем самым обнаружить, что инструмент или двигатель вышли из строя… Еще больший оптимизм внушает тот факт, что у меня есть личный опыт в этом отношении: я отчетливо слышал биение человеческого сердца; нет ничего необычного в звуках, которые издают газы, движущиеся взад и вперед по кишечнику и в некоторых мелких сосудах; воспаление легких легко обнаружить по хрипам; воспаление мозга – по жужжащим и свистящим шумам; вывих суставов во многих случаях сопровождается потрескиванием и тому подобное… По-моему, такого рода изменения отличаются лишь постольку-поскольку, и поэтому для их определения либо эти отклонения требуется увеличить, либо ухо нужно сделать более чувствительным и разборчивым (попробовать приспособить искусственную барабанную перепонку), чем оно есть. Мне кажется это вполне возможным, и во многих случаях такое устройство могло бы быть полезно.

Современный процесс осмотра пациентов приобрел свой нынешний вид благодаря Джованни Морганьи. Его работа неизбежно привела к развитию искусства физического осмотра пациента. В своем трактате De Sedibus Морганьи представил около семисот случаев, в которых симптомы заболеваний были сопоставлены с посмертными описаниями органов, вызвавших происхождение болезненных проявлений. Сегодня, двести лет спустя, может показаться странным, что его выводы стали откровением, которое многие его современники встретили с изумлением, поскольку привыкли объяснять заболевания такими туманными причинами, как вредные ветра, нравственное несовершенство, миазмы и многократно оклеветанный Господь. После недолгого момента удивления наступил продолжительный период, в течение которого основной целью медицинских исследователей был поиск средств выявления патологии органов при жизни больного, что, безусловно, является и задачей современного физического освидетельствования пациента: осмотр, простукивание и прослушивание, позволяющие обнаружить признаки болезни и определить орган ее происхождения. В процессе эволюции этого искусства решающую роль сыграло изобретение первого и самого полезного диагностического прибора – стетоскопа, который стал результатом уникального французского подхода к открытию Морганьи.

Но прежде чем перейти к истории стетоскопа, имеет смысл коротко рассказать о происхождении почти за полвека до его изобретения другого метода постановки физического диагноза – техники перкуссии. Большинство пациентов, грудь которых простукивал семейный врач, наверняка задавались вопросом о том, какого рода информацию можно получить с помощью этой таинственной процедуры. Врач кладет руку ладонью вниз на корпус тела и по выпрямленному среднему пальцу производит несколько легких ударов средним пальцем другой руки. Полученный звук, если слушать внимательно, будет либо глухим, либо резонирующим, в зависимости от того, плотная или полая структура расположена в исследуемой области грудной клетки или живота. Отзвук от удара может быть раскатистым, как грохот барабана, или невыразительным, как стук по деревянному блоку. Если нужно определить, сколько пива, например, осталось в початом бочонке, можно начать перкуссию снизу, постепенно перемещая руку выше. Как только будет достигнута заполненная воздухом верхняя часть бочонка, глухой звук сменится глубоким гулким тоном. Неудивительно, что перкуссия была изобретена сыном владельца гостиницы, австрийским врачом Леопольдом Ауэнбруггером.

Хотя история может быть не вполне достоверной, говорят, что молодой Ауэнбруггер сделал свое открытие, определяя таким образом количество жидкости в пивных бочонках своего отца. Но известно наверняка, что исследование этой техники он проводил уже после того, как стал главным врачом больницы Святой Троицы в Вене. Осознав возможности перкуссии, он в течение семи лет изучал метод на своих пациентах, проверяя полученные результаты при вскрытии. Помимо этого, он проводил эксперименты над трупами, чтобы проверить свои предположения.

Ауэнбруггер был опытным музыкантом. Он разбирался в таких вещах как резонанс, высота и тональность звука и с успехом применил свои знания в процессе изучения перкуссии. Но, будучи скромным добродушным парнем, он был не склонен думать, что другие непременно оценят или просто смогут понять его практику. Вот несколько фраз из предисловия к книге, в которой он описал свое открытие:

Я прекрасно сознавал опасность, которой себя подвергаю; поскольку таков всегда был удел тех, кто разъяснил или улучшил искусство и науку своим открытием, чтобы быть окруженными завистью, злобой, ненавистью, отвращением и клеветой… Все написанное мной, я доказывал снова и снова, посредством моих чувств, прилагая кропотливые утомительные усилия; при этом, стараясь избежать соблазна самолюбия.