Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Такой тип течения наблюдается чаще всего при гебефренической форме шизофрении, особенно начинающейся в пубертатном периоде у инфантильных диспластических молодых людей.

Так же неблагоприятно развиваются массивные кататоно-ступорозные картины без онейроидных явлений (люцидные кататонии), тяжелые галлюцинаторно-бредовые состояния, протекающие с явлениями деперсонализации, дереализации [Лангфельдт (Langfeldt, 1954)], вербальным галлюцинозом и другими проявлениями синдрома Кандинского — Клерамбо (С. В. Курашов, 1955), массивными синдромами воздействия (С. Г. Жислин, 1958), особенно если в анамнезе у больного имели место отягощающие факторы.

Есть случаи, когда самое детальное исследование анамнеза не обнаруживает дополнительных факторов, определяющих пониженную сопротивляемость организма. Неблагоприятное течение болезни приходится в таких случаях относить за счет качества самого болезненного процесса, свойственной ему выраженности деструктивно-прогредиентной тенденции. Кроме гебефрении, случаи злокачественного, катастрофического течения процесса наблюдаются в группе, простой формы шизофрении, развивающейся по типу dementia praecox.

Заболевания с медленным и вялым течением на протяжении многих лет не приводят больных к стойкой потере трудоспособности. Нередко повторно возникают периодические обострения болезненных явлений, обусловливающие временную нетрудоспособность больных, что сближает эти формы с ремиттирующим типом течения. Эти периоды обострения возникают иногда без достаточных причин, но чаще в связи с психогениями, переутомлением или другими экзогенными факторами. Чем большее значение имели экзогенные факторы для возникновения обострения, тем легче и быстрее наступает улучшение с восстановлением трудоспособности под влиянием отдыха и лечения.

Больные с таким типом течения заболевания являются чаще всего объектом длительного амбулаторного и периодически, на время обострения, санаторного лечения; они редко попадают в психиатрические больницы и при условии профилактического наблюдения и психогигиенической помощи в течение 10–15, а иногда и 20 лет от начала болезни остаются на своей работе, хотя и с некоторыми ограничениями.

Если они и попадают на таком этапе на трудовую экспертизу во ВТЭК, то решение должно в основном исходить из профилактических целей; необходимо признать больного временно нетрудоспособным, обеспечить ему и ременный отдых и лечение, а позднее, по выходе из периода обострения, определить те условия, при которых больной может оставаться на работе. Третья группа инвалидности констатируется лишь при снижении квалификации и значительных ограничениях в выборе профессии и условий труда.

Истинная природа заболеваний этих больных нередко долгое время остается нераспознанной; они лечатся и амбулаториях, санаториях и получают дополнительные отпуска с диагнозами истерии, неврастении, психастении и т. д. И только с годами, если больной попадает в обстановку, предъявляющую к нему непосильные требования, или когда болезнь осложняется сопутствующими заболеваниями, наступает стойкая декомпенсация и приходится констатировать полную утрату трудоспособности (инвалидность II группы).

Такое течение наиболее характерно для медленно развивающихся форм шизофрении с неподдающимися терапии неврастеноподобными, истероформными, обсессивными и ипохондрическими картинами. От истинных невротических состояний их отличает развитие без достаточных внешних причин и психических травм, обилие и многообразие невротических проявлений, их массивный, «тяжеловесный» характер и особенно возникновение их у людей, обладавших до того сильным уравновешенным типом высшей нервной деятельности. Только квалифицированное исследование и длительное наблюдение позволяют (часто с большим опозданием) обнаружить за неврозоподобным фасадом шизофренические расстройства мышления, нарушение активности, явления психического автоматизма, ипохондрический бред или двигательные расстройства вяло текущих кататоний. Остается открытым вопрос о том, существует ли, как это считают М. Я. Серейский (1938, 1958), Д. С. Озерецковский (1959) и др., самостоятельная неврозоподобная форма шизофрении.

Сторонники выделения форм шизофрении по ведущему синдрому описывают ряд неврозоподобных форм, соответственно умножая количество названий. Так, выделяют психастеническую форму [Паскаль, (Pascal, 1911)], ипохондрическую форму (С. М. Консторум с соавторами, 1935), истерическую форму [Урштейн (Urstein, 1922)], психопатоподобную форму (Д. С. Озерецковский, 1959), с чем мы не можем согласиться. Бесспорно то, что, как это показали на длительно прослеженных больных наши сотрудники Т. А. Теркина (1960), Б. М. Погосян (1959), в практике диспансеров и ВТЭК есть немало больных, у которых при наличии медленно развивающихся, но вполне убедительных шизофренических изменений личности неврозоподобные синдромы (обсессивные, ипохондрические) сохраняются от начала и до конца болезни. Также можно с известной уверенностью сказать, что при всех формах шизофрении имеются случаи вялого медленного течения, как это утверждал, в частности, Е. К. Краснушкин (1936). Наиболее часто приходится встречать случаи вялого течения простой формы шизофрении, когда при длительном развитии болезни нет ремиссий, но нет и грубого дефекта, а также паранояльной формы шизофрении, когда систематизированный бред формируется вначале по типу патологического развития личности, успешно диссимулируется, шизофренические расстройства мышления и изменения личности выявляются лишь с годами и постепенно происходит генерализация бреда с выявлением симптомов психического автоматизма. Особый интерес представляют случаи вяло текущих кататоний, при которых двигательные расстройства выявляются в истероформных симптомах, зависящих в своей динамике от ничтожных психических травм и мелких неприятностей (Урштейн, 1922).

Большое значение диагноза шизофрении для социального положения больного требует особой осмотрительности при диагностике вяло текущей шизофрении. Для уверенной диагностики во всех случаях необходимо наличие симптомов процесса и признаков прогредиентности течения с выявлением симптомов дефекта. Иногда эти симптомы выявляются поздно, спустя ряд лет от начала заболевания. В других случаях, наоборот, больные переносят один или два манифестных приступа шизофрении, после чего процесс переходит под влиянием течения или спонтанно в длительный период вялого течения или в длительную ремиссию с дефектом (schizophrenia mitis А. С. Кронфельда, 1928) [6] Термином А. С. Кронфельда «мягкая шизофрения» мы не пользуемся, так как термин скомпрометирован чрезмерно расширительным толкованием в 30-х годах. Нам представляется более уместным название «вяло текущие шизофрении», как это предлагали П. М. Зиновьев (1931), Г. Е. Сухарева (1937). . Такие больные нередко «забывают» о перенесенном приступе болезни или диссимулируют.