Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

В части случаев параноидная форма шизофрении также характеризуется ремиттирующим течением, особенно часто депрессивно-параноидные варианты, парафрения сфантастическим бредом, острыми бредовыми состояниями с растерянностью и спутанностью и т. п. А. В. Снежневский, говоря о ремиттирующих («рекуррентных») формах шизофрении, считает для них характерным, помимо тенденции к ремиссии и развития приступов под влиянием внешних вредностей, наличие онейроидно-кататонических, аффективных и фантастически грезоподобных симптомов. Даже небольшой процент простой формы шизофрении, по внебольничным и экспертным наблюдениям, протекает по ремиттирующему типу (Р. А. Алексанянц, А. М. Погосян). В таких случаях, как правило, первый приступ болезни развёртывается с депрессивным аффектом. Наиболее редко ремиссии бывают при гебефрении.

Для приступообразно текущих прогредиентных процессов характерны рецидивирующее течение, повторяющиеся «сдвиги» (schubweise) с нарастанием дефекта от приступа к приступу подобно тому, как это бывает при рецидивирующих атеросклеротических и гипертонических инсультах.

Трудоспособность таких больных неустойчива. Во время приступов больные часто, хотя отнюдь не всегда, находятся на стационарном лечении или во всяком случае явно нетрудоспособны. Если приступ затягивается, больных признают инвалидами II или I группы. Промежутки между приступами чаще бывают короткими, ремиссии даже после первого приступа неполные. Нередко во время относительной ремиссии продолжается вялое течение процесса. Дефектное состояние не успевает полностью оформиться и компенсироваться, как уже начинается новый приступ, чем этот тип течения отличается, хотя и не очень четко, от подлинно ремиттирующих форм. Когда промежутки между приступами длительны, что иногда наблюдается при таком течении болезни, тогда дефект может в той или иной степени сформироваться и даже компенсироваться, особенно если своевременно проводится лечебно-восстановительная работа с этими больными и создаются специальные условия для их трудоустройства. Вопрос о II или III группе инвалидности в периоде между приступами в этих случаях решается в зависимости от типа, структуры и степени компенсации дефекта и от возможности обеспечить больному организацию труда в соответствии с его состоянием, о чем будет идти речь в следующих главах.

Этот тип течения процесса чаще всего встречается при рецидивирующих кататонических и параноидных формах заболевания. Некоторые случаи простой формы шизофрении развиваются по такому же типу. Течение процесса в целом тяжелое: деструктивно-прогредиентная тенденция процесса выражена достаточно резко и только хорошая сопротивляемость организма при своевременном лечении позволяет противостоять нарастанию деструкции и хотя бы на время останавливать прогредиентное течение. Недоброкачественность течения тем не менее достаточно выявляется в повторяющихся рецидивах и нарастании дефекта после каждого приступа.

Делая попытку описать определенные типы течения шизофрении, нельзя забывать о крайней трудности этой задачи.

Конечно, жизнь многообразнее любой схемы; 5–8 % больных остаются вне описанных типов как неясные варианты. Кроме того, нередко приходится встречать переходные формы. Приведем несколько примеров из нашей практики.

У больного вялое и медленное течение болезни в течение 5–10 лет по неврозоподобному или паранояльному типу с возможностью сохранить профессиональную трудоспособность сменяется длительным подострым течением параноидной шизофрении без ремиссии со снижением или полной потерей трудоспособности на многие годы, что дает известное основание расценивать первый этап вялого течения как длительный неврозоподобный продромальный период, предшествующий затяжному течению активного прогредиентного процесса.

Приступообразное течение, хотя бы с неполными ремиссиями, с дефектом между приступами, на 3–4 м приступе переходит в затяжное многолетнее подострое течение активного процесса с полной и стойкой потерей профессиональной трудоспособности.

Повторные приступы ремиттирующей шизофрении на любом приступе сменяются медленным и вялым течением с сохранением тлеющей и колеблющейся в своей интенсивности процессуальной симптоматики на многие годы.

Так же после любого приступа ремиттирующей шизофрении, особенно часто после первых приступов, устанавливается стадия стойкой ремиссии и болезнь не возвращается совсем или возвращается только через 20–30 лет.

Даже и многолетнее неблагоприятное течение без ремиссий с сохранением подострой процессуальной симптоматики может смениться вялым течением или даже стойкой ремиссией с частичным (гораздо реже полным) восстановлением трудоспособности, что наблюдается все чаще по мере развития терапевтических успехов.

Мы наблюдали больных с единственным в течение всей жизни приступом и исходом в социальное выздоровление.

На вопрос о том, можно ли уже в начале заболевания, во время первого приступа, предвидеть исход этого приступа и характер дальнейшего течения болезни, большинство авторов отвечает так: предсказать дальнейшее течение процесса возможно только на основании целого комплекса факторов. В отдельности каждый из них не дает достаточных оснований для уверенного прогностического суждения. Но вместе они позволяют дать сравнительно уверенное предсказание (Г. Е. Сухарева, 1935; А. И. Молохов, 1948; А. В. Снежневский, 1960; Майер-Гросс, 1932; М. Блейлер, 1941; Мюллер, 1949; Лангфельдт, 1956, и др.).

Попытаемся кратко суммировать клинический опыт, касающийся прогностического значения этих факторов.

Наследственность.Сам факт наследственного отягощения еще не говорит о плохом прогнозе. И дело не только в том, что даже при наличии шизофренического отягощения оно может значительно меняться под влиянием различных биохимических и средовых воздействий.

Большинство исследователей находят, что наследственное отягощение сопровождается чаще медленным благоприятным или ремиттирующим течением. Даже когда больны шизофренией оба родителя, это еще не предрешает тяжелого течения, хотя «риск заболеть» в таких случаях наибольший. Об этом говорили старые психиатры, а в последнее время к такому же выводу пришел М. Блейлер. Практическое значение имеет то обстоятельство, что в роду не только клиническая картина, но и течение болезни имеют много сходного.

Шизофрения течет чаще благоприятно, если у родных есть случаи шизофрении с ремиттирующим или медленным течением. Наши наблюдения случаев семейных шизофрении подтверждают это.