Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Влияние факторов внешней среды на возникновение, течение и исход приступа болезни признается подавляющим большинством исследователей. Тяжелые хронические инфекции, интоксикации и травмы в анамнезе, сникая сопротивляемость больных, ухудшают прогноз и способствуют длительному неблагоприятному течению болезни. Острые инфекции, интоксикации и психические травмы, непосредственно предшествующие развитию приступа болезни и находящие отражение в клинической картине (спутанность, помрачение сознания, онейроид, сенсорные компоненты бреда, содержание депрессивных и бредовых переживаний и т. д.), делают прогноз более благоприятным, чем в тех случаях, когда заболевание развивается без хронологической связи с такими внешними факторами или без отражения их в клинической картине. Интоксикация, черепно-мозговые травмы, хронические инфекции, присоединяющиеся в процессе развития активного процесса, как правило, ухудшают его течение и прогноз.

Если говорить об условиях труда и быта, то можно считать общепризнанным, что неблагоприятные социальные условия способствуют развитию и, главное, затяжному течению заболевания, затрудняют выход в ремиссию, формирование и компенсацию резидуальных проявлений, когда ремиссия уже наступила. Опыт советской внебольничной помощи и социального обеспечения доказывает это с полной очевидностью.

Последние годы все шире осознается значение этих факторов для течения шизофрении и за рубежом, где вес чаще приходится встречать высказывания о том, что длительное содержание больных в больницах и госпиталях способствует неблагоприятному затяжному течению даже начальных форм.

Систематика форм шизофрении, отвечающая целям социально-трудового прогноза, должна обязательно включать суждение о стадии процесса, так как трудоспособность больного, форма рекомендуемого трудового и социального устройства, тип показанного режима труда, выбор терапевтических мероприятий, задачи и характер восстановительной работы с больным находятся в непосредственной зависимости от стадии процесса.

Необходимость дифференциации состояний больных шизофренией по стадиям течения процесса диктуется не только экспертными, восстановительными и терапевтическими задачами. По нашим наблюдениям, от стадии течения процесса зависит то или иное действие на больного дополнительных факторов: психических или черепно-мозговых травм, церебрального атеросклероза и др.

При шизофрении мы до сих пор не имеем надежных соматобиологических критериев активности процесса и поэтому вопрос о стадии течения вынуждены решать, в основном исходя из клинической картины психопатологических проявлений, пользуясь соматобиологическими и патофизиологическими критериями лишь как вспомогательными.

Старое разделение острых и хронических стадий по времени, прошедшему от начала возникновения психоза (1 или 2 года длящееся заболевание определялось по этому признаку как хроническое, до этого срока — как острое), явно не отвечает клиническим фактам, так как обострения процесса наблюдаются на 10-м и 20-м году заболевания, а ремиссии возможны даже на этапе так называемых исходных состояний. Нами используется опыт отечественных психиатров (С. С. Корсаков, В. П. Сербский и др.), которые разграничивали стадии шизофрении в зависимости от интенсивности, выраженности и темпа нарастания симптомов активного процесса, а после затихания активного процесса — в зависимости от типа исходного состояния (выздоровление, выздоровление с дефектом, ремиссия, исходное слабоумие).

В современных руководствах последовательное описание стадий течения шизофрении мы находим у А. Г. Иванова-Смоленского и И. Ф. Случевского. Первый считал необходимым давать описание патофизиологических механизмов шизофрении дифференцированно по стадиям предеструктивной (функционально обратимой), деструктивной (сочетание симптомов деструкции и симптомов «защиты») и постдеструктивной с выявлением дефекта и действием механизмов компенсации. И. Ф. Случевский все описание симптоматики шизофрении приводит по стадиям (функциональная, функционально-деструктивная и стадия исходного слабоумия).

Отличие наших наблюдений и путей разграничения стадий процесса от принятых для целей больничной психиатрии заключается в следующем. Особую важность приобретает правильное решение вопроса о том, имеем ли мы дело с еще активным процессом или же процесс окончился и наступила стадия ремиссии, резидуального остояния, постпроцессуального дефекта и т. д.

Необходима гораздо более детальная дифференциация состояний больных в стадиях исхода, постпроцессуального дефекта, ремиссии и возможно точное отграничение этих постпроцессуальных (по терминологии, Майер-Гросса — резидуальных) состояний от периода еще активного процесса.

При длительном подостром течении болезни и при литическом наступлении ремиссий выявились неизвестные до этого многомесячные, а иногда и многолетние периоды затихания активного процесса, стабилизации ремиссий, формирования и консолидации дефекта, в которых прогноз определялся степенью выраженности симптомов процесса и симптомов дефекта, характером взаимодействия проявлений деструкции, с одной стороны, и защитных компенсаторных образований — с другой. При этом в полной мере подтвердилось значение одной общебиологической закономерности, сформулированной И. В. Давыдовским следующим образом: чем медленнее развертывается основной деструктивный процесс, тем большее значение приобретают компенсаторные механизмы и реакции. Этими компенсаторными механизмами, по его мнению, и определяется сущность всякого периода медленно текущей болезни, как бы мы этот период ни называли (инкубационный, латентный период, ремиссия и т. п.) [8] И. В. Давыдовский. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. Т. I. Медгиз, М., 1956, стр. 16 . В полном соответствии с этой общебиологической закономерностью даже выраженные проявления дефекта оказывались доступными компенсации, если процесс останавливался в своем активном течении, переходил в стадию стойкой ремиссии, постпроцессуального состояния или по крайней мере принимал надолго медленное вялое течение без частых обострений.

Всем этим оправдано то, что вопросы прогноза, восстановления трудоспособности и социального устройства при шизофрении мы обсуждаем дифференцированно для следующих стадий течения процесса:

• продромальный период;

• период нарастания проявлений активного процесса (период «расцвета» по С. С. Корсакову, начальный период по О. В. Кербикову);