Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

С полным основанием подчеркивается неблагоприятное прогностическое значение основных шизофренических симптомов, развивающихся постепенно без помрачения сознания, особенно без видимых внешних влияний.

К таким симптомам относятся нарушения мышления, речевая бессвязность, аффективное отупление, аутизм, явления психического автоматизма, стойкие сенестопатии, чувство приближающейся катастрофы, синдромы воздействия. Лангфельдт (1956) особо подчеркивает неблагоприятное значение явлений деперсонализации и дереализации: развиваясь при ясном сознании или без внешних факторов, они в 90 % случаев не приводят к хорошей ремиссии. Если же в состоянии больного есть достаточно выраженные «дополнительные» симптомы — маниакальный и депрессивный аффект, помрачение сознания, галлюцинаторные и бредовые явления, то прогноз уже не является столь неблагоприятным, особенно при наличии внешних факторов (психические и физические травмы, инфекции и интоксикации), предшествовавших развитию клинической картины. Постоянно подчеркивается при всех формах благоприятное прогностическое значение сохраняющейся эмоциональной жизни и, наоборот, неблагоприятное значение стереотипии и длительных ступорозных состояний с выраженными моторными расстройствами, так называемого эффекторного ступора.

Изучение различных синдромов на разных этапах заболевания выявило благоприятный прогноз острых кататоний с онейроидом (рецепторный ступор), медленно развивающихся неврозоподобных, психопатоподобных и паранояльных форм, протекающих длительно, без грубых расстройств мышления и аффективного опустошения, и подтвердило хороший прогноз депрессивно-кататонических и экспансивно-параноидных картин. Наоборот, плохой прогноз обнаружен при гебефрении, при вторичных кататониях, приходящих на смену параноидной и простой формам шизофрении, а также при параноидных картинах с синдромом Кандинского, развивающихся после длительного неврозоподобного и паранояльного этапа.

Видимо, худший прогноз этих форм зависит от того, что торможение в данном случае теряет свой охранительный целебный характер, так как развивается в результате деструктивных процессов, а поэтому становится инертным. Также и процесс возбуждения, достигая большой интенсивности и инертности, грубо нарушает деятельность головного мозга.

Даже при затяжном, неблагоприятном течении шизофрении, когда психотическое состояние больного остается неизменным в течение 7–10 лет и ошибочно диагностируется как исходное или дефектное, обнаружены (С. Г. Жислин и сотрудники, 1958) спонтанные и терапевтические выходы в ремиссию при наличии известной динамичности состояния (кратковременные просветления типа даже «однодневных ремиссий», кратковременные обострения с возбуждением)., 0 возможности наступления терапевтических ремиссий, особенно с помощью аминазина, говорят отдельные нюансы состояния, свидетельствующие о сохранности эмоций такта и т. п. Даже сенестопатические синдромы и состояния затяжного вербального галлюциноза, протекающие на фоне органической недостаточности, ранее бывшие терапевтически резистентными, уступают этому новому виду лечения при наличии астенических и депрессивных компонентов в клинической картине.

Биохимические и нейрофизиологические нарушения при шизофрениидо сих пор дают мало опорных пунктов для прогноза. Объясняется это тем, что биохимические и патофизиологические исследования велись большей частью суммарно, без дифференциации форм шизофрении и статически — без учета динамики клинических картин на различных стадиях процесса.

Все многочисленные исследования нарушений углеводного и белкового обмена, недостаточности мочевино-образовательной, гликогенообразовательной и дезинтоксикационной функций печени, снижения реактивных способностей организма не могут обосновать прогностических суждений потому, что характер, глубина и причина этих отклонений остаются неустановленными, «связь их сфазой, формой и течением заболевания еще не выявлена вопрос находится в стадии разработки» [7] М. Я. Серейский. Процессы обмена веществ при шизофрении и их значение для понимания патогенеза этого заболевания. В сб.: Вопросы клиники, патогенеза и лечения шизофрении. M., 1958, стр. 119 .

Известное прогностическое значение могут иметь лишь такие факты, когда при улучшении психического состояния биохимические, патофизиологические и электроэнцефалографические показатели остаются без улучшения, что говорит о непрочности ремиссии и о возможности возвращения психопатологической симптоматики.

Лечение.Значение лечения для прогноза шизофрении бесспорно. При всей противоречивости статистических данных, касающихся спонтанных и терапевтических ремиссий, можно считать доказанным улучшение течения болезни под влиянием своевременной и систематически проводимой комплексной терапии (инсулин, длительный сон с последующей психотерапией, трудотерапией и т. п.). Считается общепризнанным, что число полных и социальных ремиссий при лечении в первый год болезни вдвое выше, чем у нелеченых, а число всех улучшений при лечении возрастает в 1 1/2 раза и доходит до 65 %.

Наоборот, изучение затяжного неблагоприятного течения шизофрении показало, что среди этих больных имеется большой процент нелеченых или леченных недостаточно последовательно и систематически (Р. Г. Голоден, 1958; Г. А. Обухов, 1958).

Систематическое применение нейролептических средств, в частности аминазина, показало, что впервые получено средство воздействия на больных с затяжным неблагоприятным (подострым) течением. Так, например, Лабхардт (Labhardt, 1958) приводит следующие результаты лечения аминазином больных шизофренией с длительностью заболевания более 5 лет, у которых спонтанные ремиссии являются редкостью, а применение инсулина и электросудорожной терапии дает незначительный процент ремиссий: социальных ремиссий 16 %, улучшений 45 %, легких улучшений 25 %, без эффекта 14 %.

Стойкое улучшение с возможностью выписаться и приспособиться к жизни достигнуто при условии поддерживающей терапии в 56 % случаев. Наихудшие результаты были получены при гебефрении и простой форме, особенно при тяжелых шизофренических дефектах с распадом и «подкрадывающимся» течением у психопатических личностей.

Воздействия внешней среды, условия труда и быта.Нельзя согласиться с мнением Лангфельдта, который утверждает, что в развитии истинной (или, как он говорит, генуинной) шизофрении воздействия внешней среды не играют роли, что при истинной шизофрении предрасположение роковым образом определяет неблагоприятное течение, а это в 95 % случаев приводит к дефекту. Выздоровление и ремиссия наступают, по его мнению, лишь при шизофренных реакциях на инфекции, интоксикации, психические и черепно-мозговые травмы.