Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Основной вопрос, который приходится решать эксперту в период полного развития болезненных явлений, — это вопрос о том, примет ли приступ затяжной характер, имеем ли мы дело с временной или уже стойкой потерей трудоспособности, с инвалидностью? Когда надо направлять больного во ВТЭК, констатировать наличие инвалидности и прекращать выдачу листка временной нетрудоспособности? Прогноз может быть поставлен сравнительно уверенно, если основываться на комплексе признаков. О возможности выхода из приступа, о дальнейшем благоприятном ремиттирующем течении болезни, против исхода в слабоумие и тяжелый дефект, а следовательно, и против поспешного направления во ВТЭК и быстрого определения инвалидности говорят следующие признаки:

• Медленное благоприятное или ремиттирующее течение шизофрении у родственников больного.

• Сильный преморбидный характер больного с живой эмоциональностью, объективным восприятием реальности, активной обращенностью к внешнему миру, положительными трудовыми установками; что соответствует сильному уравновешенному типу высшей нервной деятельности без выраженного преобладания какой-либо сигнальной системы.

• Хорошее соматическое здоровье, в частности отсутствие выраженной эндокринной недостаточности, задержек развития в детстве, тяжелых и длительных соматических заболеваний в прошлом, мозговых травм, органической неполноценности центральной нервной системы.

• Острое начало без грубых качественных изменений личности до появления психотических симптомов. Астенические, астено-депрессивные, депрессивно-параноидные проявления в продромальном периоде при сохранности основных установок личности.

• Развитие психотического приступа в непосредственной хронологической связи с острыми инфекциями или тяжелыми психическими травмами с отражением влияния этих внешних факторов в психическом состоянии больного.

• Малая выраженность основных проявлений процесса, расстройств мышления, разорванности речи, явлений психического автоматизма и сенестопатий, соматических симптомов процесса (приступов лихорадки, потливости, акроцианоза и других вегетативных расстройств).

• Яркие и бурно развивающиеся синдромы трех основных форм шизофрении: преобладание кататонического или галлюцинаторно-бредового возбуждения, протекающего с помрачением сознания и спутанностью, или кататонического ступора с онейроидом. Наличие депрессивных и маниакальных компонентов в статусе. Преобладание вторичных психогенно-реактивных симптомов над проявлениями основного процесса, в частности преобладание медленно развивающихся неврозоподобных и психопатоподобных симптомов при отсутствии грубых расстройств мышления в случаях простой формы шизофрении.

• Своевременное (в течение первого полугодия развития болезни) достаточно активное и последовательно проводимое лечение современными методами, особенно когда в процессе лечения появляются хотя бы кратковременные периоды улучшения.

При наличии нескольких из этих благоприятных прогностических признаков лечащий врач обязан не спешить с направлением больного во ВТЭК для определения инвалидности. В тех случаях, когда истекает установленный срок непрерывной временной нетрудоспособности и лечащий врач обязан направить больного во ВТЭК при незаконченном курсе лечения, то при наличии признаков благоприятного прогноза врачи эксперты должны вынести решение о продлении больничного листа до окончания курса лечения и выяснения его эффективности.

Приведем весьма типичный пример грубой экспертной ошибки.

Больной Н., 22 лет, по профессии лесорамщик. Физически крепкий, здоровый, по характеру уравновешенный, активный. В 1952 г. заболел кататонической формой шизофрении. В том же году поступил в психиатрическую больницу в состоянии ступора, лечился инсулином (шоковые дозы). По истечении 2 месяцев временной нетрудоспособности, на 15-м шоке, лечащие врачи составили заключение об инвалидности, а ВТЭК определила I группу инвалидности. В акте было отмечено., что больной вял, медлителен, заторможен, аутичен, на вопросы не отвечает. Пищу принимает с принуждением.

Спустя 2 месяца наступила ремиссия. Больной выписался из больницы и возвратился на свою работу. Вследствие остающейся медлительности и неловкости с работой не справлялся и был переведен на подсобную работу, на которой продолжал успешно работать. Через 2 года при очередном переосвидетельствовании ВТЭК определила III группу инвалидности.

Неизвестно, что заставило лечащих врачей составлять акт об инвалидности через 2 месяца. Но для ВТЭК единственно правильным решением было вернуть акт лечебному учреждению с указанием необходимости продолжения временной нетрудоспособности до окончания курса лечения, так как в остром состоянии на 9-й неделе заболевания невозможно определять неблагоприятный прогноз на 2 года вперед.

Для предсказания при повторных приступах с ремиттирующим волнообразным течением необходимо принять во внимание все приведенные положения, касающиеся прогноза первого приступа. Однако в таких случаях предсказание облегчается возможностью учесть не только развитие самого приступа, но и наличие, качество и длительность ремиссий в предыдущем течении заболевания.

Таким образом, кроме приведенных положений, о благоприятном прогнозе повторных приступов болезни и против поспешного направления во ВТЭК. говорят следующие факторы.

Наличие ремиссий после первых приступов болезни.

Качество этих ремиссий.Особенно благоприятны ремиссии типа А и В (с восстановлением упорядоченного поведения и мышления, с критическим отношением к болезненным переживаниям или удовлетворительной инкапсуляцией бредовых идей, с восстановлением трудоспособности хотя бы и с некоторым уменьшением объема работы и снижением профессиональной квалификации).

Длительность ремиссии.Чем дольше ремиссия, тем лучше прогноз. По некоторым наблюдениям, при ремиссии, длящейся 3–4 года, значительно уменьшается вероятность появления новых приступов. Наибольший процент рецидивов наблюдается в течение первого года ремиссии.

Количество ремиссий.Если после третьего приступа не наступает слабоумия или выраженного дефекта, наступление его представляется маловероятным и в будущем течении болезни (появление ремиссии с нерезко выраженным дефектом не исключается).

Однотипность приступов.Благоприятным признаком является, повторение в клинической картине состояний, наблюдавшихся в предыдущих приступах, отсутствие новых симптомов и синдромов, особенно говорящих о глубоком распаде личности.