Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Выделение этого периода для работника клиники и больницы может показаться излишней детализацией. Действительно, у части больных с ремиттирующим течением процесса выход из приступа совершается быстро, критически, без длительного переходного периода, и ремиссия стабилизируется сравнительно быстро. Но если наблюдать больных с литическим выходом из приступа ремиттирующей шизофрении и особенно из затяжных подострых периодов в процессе приспособления их к труду, очень быстро обнаруживается, что по крайней мере у половины таких больных переход от подострого периода к периоду стойкой ремиссии или стабильного постпроцессуального дефектного состояния совершается далеко не сразу и в этом, переходном периоде имеются свои клинические особенности, свои специфические экспертные и восстановительные рекомендации.

Далеко не случайным нам представляется, что изучение катамнезов дало основание говорить о следующем за выпиской из больницы периоде «дозревания» терапевтической ремиссии, «стабилизации» ремиссии, «консолидации» дефекта.

Аналогичное состояние неустойчивого равновесия приходится часто наблюдать в последние годы, когда симптоматика затяжного активного процесса только подавлена, приглушена в результате применения аминазина и такая «условная» ремиссия сохраняется месяцами, а иногда и годами при условии систематического приема индивидуально подобранных «поддерживающих» доз аминазина, причем каждая попытка уменьшить принимаемую дозу приводит к манифестации процессуальных симптомов.

Такую ремиссию мы наблюдали у больной Е., 1917 г. рождения. Она ассистент кафедры института. С 1956 г. инвалид II группы. В возрасте 16–17 лет (в 1933–1934 гг.) она изменилась по характеру, стала замкнутой, растеряла прежних друзей. В 1937–1939 гг. нарастали аутизм, холодность и склонность к отвлеченным рассуждениям. Ушла с III курса медицинского института. Во время войны порвала с родными. Дважды пыталась продолжить учебу в институте, но безуспешно, однако продолжала работать.

С 1945 г. развивается систематизированный бред преследований, Больная испытывала «внезапные прозрения», в которых понимала, кто и почему ее преследует, боролась с преследователями. Улучшение к 1949 г. позволило ей в 1951 г. успешно окончить институт и работать ассистентом до 1955 г., хотя «преследователи» ее не оставляли в покое.

В 1955 г. наступило обострение процесса, сопровождавшееся тревогой, страхами, растерянностью, головными болями, слуховыми галлюцинациями и псевдогаллюцинациями. Все вокруг менялось, в голове возникали насильственные мысли, лица окружающих искажались, голоса, доносившиеся издали, называла «телезвуками» и «стереозвуками», ожидала катастрофы и т. д. В таком состоянии несколько месяцев лечилась в Больнице имени П. Б. Ганнушкина инсулином (30 ком) и затем аминазином. Под влиянием аминазина появилось критическое отношение к бредовым и галлюцинаторным переживаниям, прошли страхи, по словам больной, «болезненная система распалась на отдельные звенья». Однако быстрая утомляемость и невозможность усваивать прочитанное не позволили ей вернуться к преподавательской работе. Больная была, признана, инвалидом II группы. Оставались также склонность к отвлеченным рассуждениям, сомнения в реальности прежних преследований. Прежние «телезвуки» и «стереозвуки» возвращались всякий раз, когда больная прекращала совсем или уменьшала прием аминазина ниже дозы 150–250 мг. Появление внутреннего беспокойства, симптома положительного двойника, возвращение идеи преследования заставляли еще 2 раза стационировать больную (в 1956 и 1957 гг.).

В течение следующих 5 лет больная находится в стадии «условной ремиссии», за которой фактически скрывается медленное затихание подострых явлений психического автоматизма с синдромом воздействия и псевдогаллюцинациями, После троекратного стационарного лечения больная удерживается в домашних условиях со значительным снижением актуальности психотических переживаний.

Условием поддержании такой неполной, длительной ремиссии является систематический ежедневный прием 150–250 мг аминазина. При снижении дозы сейчас же возвращаются тревога и галлюцинаторно-бредовые переживания. При регулярных приемах поддерживающих доз она проявляет активность в домашнем хозяйстве и 2–3 раза в неделю успешно слушает лекции на курсах для цветоводов-любителей. К профессиональному труду больная остается, конечно, неспособной.

Наши наблюдения за 100 больными шизофренией в различных условиях трудовой деятельности с диагнозами постпроцессуального и дефектного состояния показали, что только у 61 больного этот диагноз оказался правильным. У 39 больных констатировались явные признаки активного процесса, причем около половины больных находилось еще в затяжных подострых стадиях, а остальные — в периоде затихания процесса и формирования дефекта. Именно эти 39 больных никак не удерживались на работе на заводе и в обычных условиях артелей кооперации инвалидов. В условиях дневного стационара (Больница имени П. Б. Ганнушкина и в надомной артели по производству искусственных цветов) эти больные сравнительно хорошо приспосабливались к труду. На курсах по обучению профессии художников-оформителей со специальным режимом обучения удалось удержать 6 из 7 больных в период затихания процесса, однако по окончании таких курсов они могли работать только в условиях специального цеха под медицинским наблюдением.

Что же касается 3 больных в затяжном подостром периоде, то из них не удалось ни одного довести до окончания курсов.

Для больных, находящихся в периоде затихания процесса, характерна хрупкость, ранимость, лабильность, истощаемость реконвалесцента, возвращающегося в здоровую среду, где все для него необычно, так как прежние качества личности в результате болезни изменились, новые навыки и формы поведения еще не сформировались и не автоматизировались. При простой форме шизофрении остаются элементы тревоги, растерянности, несобранности внимания, неясности восприятия, расплывчивости мышления.

При кататонической форме могут быть эпизодические двигательные расстройства, расстройства настроения, признаки заторможенности, скованности в движениях, отдельные импульсивные поступки. При бредовой шизофрении имеются еще в это время галлюцинаторные и бредовые переживания, и они лишь очень медленно и постепенно теряют аффективную насыщенность, становятся привычными, перестают волновать больного и влиять на его поведение.

О переходном периоде говорил уже Мауц (Mauz, 1929). Отличие наших наблюдений заключается в том, что если Мауц пишет о днях и неделях периода реконвалесценции, то мы говорим о многих месяцах, а иногда и о нескольких годах, что и оправдывает специальное выделение такого периода.