Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Вопрос о возможности полного выздоровления при шизофрении решается противоречиво.

Классики учения о шизофрении Крепелин и Е. Блейлep допускали при выздоровлении наличие не только предрасположения к новым приступам болезни, но и явлений психической слабости, пониженной активности, выносливости и сопротивляемости к внешним факторам, что несовместимо с выполнением ряда профессий и может потребовать заботы органов социального обеспечения.

Таблица 3. Частота выздоровления больных шизофренией

Понятием «выздоровление» такие состояния определять в наших условиях нет оснований. Даже при полном социальном и клиническом восстановлении никогда нельзя исключить возможность рецидива болезни и тогда период выздоровления будет только периодом полной и длительной ремиссии. Кроме того, Е. Блейлер (1911) с известным основанием утверждал, что диагноз выздоровления чаще всего устанавливается в тех случаях, в которых психиатр не исследовал больного сам или не имел достаточного времени для длительного исследования.

При клинико-статистических исследованиях исходов шизофрении отдельные авторы получали весьма различные цифры выздоровления в зависимости от условий наблюдения больных и от понимания самого термина.

Наши наблюдения дают одну из самых низких цифр (2 %). Все больные подвергались стационарному исследованию или длительно наблюдались в условиях трудовой деятельности. Диагноз выздоровления мы ставили только при совпадении социальных и клинических критериев; полное восстановление трудоспособности в прежней профессии, включая и пригодность к военной службе, и отсутствие не только психотических симптомов, но симптомов дефекта вообще и снижения активности в частности.

Примером того, как осторожно надо решать вопрос о полном выздоровлении, может служить больной, которого М. Я. Серейский и Э. С. Фельдман описали в 1936 г. Как пример выздоровления.

Больной Р., 1897 г. рождения. До болезни административно хозяйственный работник большого масштаба. В 1933 г. заболел кататоно-параноидной шизофренией. В 1935 г. лечился смесью Клоэтта, после чего был выписан из больницы как выздоровевший. На протяжении 13 лет он работал художником в артели инвалидов. Затем наступил тяжелый приступ параноидной шизофрении, протекавший по типу затяжного, не поддающегося терапии подострого состояния, приведший больного на 6 лет в больницу, из которой он был выписан в состоянии глубокого апатико-абулического дефекта с бредовыми идеями.

Все эти термины часто встречаются в практике врача, работающего в области восстановительной терапии и трудовой экспертизы. По существу всеми этими терминами определяются одни и те же состояния, наступающие после длительной стадии активного, медленно 1 или подостро протекавшего процесса, постепенно затихшего и оставившего после себя того или иного типа дефект психики.

Клиническая картина постпроцессуального состояния может ничем не отличаться от ремиссии с дефектом. Весьма условное различие заключается только в том, что диагноз ремиссии с дефектом чаще ставится при волнообразном течении процесса, а постпроцессуальное дефектное состояние диагностируется чаще при длительно постепенно развивающихся процессах пли после тяжелого процессуального сдвига.

Что же касается теперь почти не употребляющегося понятия «выздоровление с дефектом», то его тем более нет оснований отграничивать от случаев ремиссии с дефектом. Такой точки зрения придерживаются, в частности, В. А. Гиляровский (1954) и Г. В. Зеневич (1957).

С точки зрения функциональной характеристики и определения степени восстановления трудоспособности все эти случаи выздоровления с дефектом должны так же, как и постпроцессуальные дефекты состояния, рассматриваться в зависимости от характера и тяжести имеющегося дефекта и степени его компенсации. Больных, у которых диагностируется постпроцессуальная психопатизация, мы рассматриваем так же, как постпроцессуальное дефектное состояние психопатоподобного типа, анализируя степень этой психопатизации и возможности ее компенсации. Этот тип дефекта (или ремиссии с дефектом) имеет в экспертной практике очень большое значение, так как нередко является почвой патологического развития постпроцессуальной личности (сутяжного, паранояльного, истерического и т. д.).

То же самое относится и к встречающемуся иногда в экспертной практике понятию «постпсихотическая личность». Мы полностью согласны с В. А. Гиляровским (1954), который находил в постпсихотической личности не только количественные изменения, вынуждавшие больного перейти к другим, более легким и хуже оплачиваемым видам труда, но и качественные сдвиги, когда развиваются замкнутость, вялость, раздражительность, странности в поведении. Из этого описания постпсихотической личности очевидно наличие дефекта, а следовательно, экспертные выводы в этих случаях можно получить только из более точной характеристики этого дефекта, этой постпроцессуальной, сниженной по сравнению с прежним уровнем личности.

Нет ничего удивительного в том, что часто раздаются голоса о необходимости совсем отказаться от употребления этого понятия при шизофрении. Майер-Гросс (1932) говорит, например, что пользование этим понятием «граничит с упрямством». Урштейн (1910) считает его произвольным понятием и утверждает, что нет средств для его точного определения. М. Блейлер (1941) придерживается того мнения, что никогда, даже при многолетней остановке процесса, нельзя говорить о его окончании и исключить возможность нового обострения. Мы в последние годы также склонны отказаться от употребления этого понятия, и если и пользуемся им, то весьма ограниченно, в строго определенных случаях. Это объясняется тем, что термин «исходные состояния», очень неясный и противоречивый по своему содержанию, не содержит в себе конкретных и сколько-нибудь четких прогностических признаков, пригодных в повседневной работе по социальной психиатрии, и требует в каждом случае уточнения и дифференциации.

Прежде всего должна быть выделена большая группа больных с затяжным подострым состоянием, психотическими картинами в фазе стабилизации. Под нашим наблюдением были десятки больных, которым преждевременно ставился диагноз исходного состояния, причем из этого состояния больные выходили через 5–8–10–12 лет спонтанно или под влиянием активной терапии и возвращались к труду. Приведем пример.