Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

В этот период вырабатывается индивидуальное для каждого больного отношение к прошлому заболеванию, в частности определяется, какое место в структуре дефектной личности будут занимать патологические переживания психотического периода: удастся ли полностью критически преодолеть болезненное прошлое или будет найден только более или менее удачный компромисс между требованиями реальной жизни и болезненным опытом, включенным так или иначе в общую сумму опыта больного.

Пока этот компромисс не приводит к разобщению между сферой болезни и реальности, пока не затихли все другие проявления активного процесса, правильное, поведение в обществе не достигается, а следовательно, и трудоустройство преждевременно. Допустимы только трудовая терапия и трудовое обучение в специально созданных условиях под медицинским наблюдением.

Понятие ремиссии имеет очень широкое содержание, включает весьма разнообразные состояния и не имеет четких границ. Общепринятой классификации этих состояний до сих пор нет. В результате диагноз ремиссии не отвечает потребностям социально-трудового прогноза, поскольку неясно, имеются ли при ремиссии симптомы активного процесса и проявления дефекта; признавать ли больных шизофренией в стадии ремиссии трудоспособными или инвалидами; какие виды и условия труда им можно рекомендовать и что будет им по силам.

На все эти вопросы работник внебольничной помощи получает весьма противоречивые ответы.

П. И. Ковалевский (1885) признавал невменяемость всех поступков и недееспособность больных в стадии ремиссии.

И. В. Лазарев и Т. И. Юдин (1934) исключали из понятия ремиссии состояния больных с дефектом и основным признаком ремиссии считали полную трудоспособность больных в промежутках между приступами.

В. А. Гиляровский и Г. В. Зеневич говорят о равнозначных понятиях «ремиссия» и «выздоровление с дефектом».

Большинство зарубежных и отечественных авторов Г. Я. Авруцкий, Л. Н. Балашова, М. Блейлер, В. А. Гиляровский, И. Н. Дукельская, Н. М. Жариков, Г. В. Зеневич, А. В. Какабадзе, Э. А. Коробкова, Майер-Гросс, В. М. Морозов, М. Я. Серейский, Ю. К. Тарасов и др. допускают наличие дефекта в структуре ремиссии с различными степенями социально-трудовой компенсации.

При этом Ю. К. Тарасов считает обязательной «такую степень компенсации, когда больной может самостоятельно жить и работать». Г. В. Зеневич признает обязательным признаком ремиссии развитие компенсаторных механизмов с восстановлением трудоспособности и социальной приспособляемости. Другие включают в понятие ремиссии случаи внутрибольничного улучшения (ремиссии М. Я. Серейского), ремиссии со слабоумием и полной потерей трудоспособности (З. И. Зыкова). В. М. Морозов допускает такую степень астенических ремиссий с психомоторной заторможенностью, когда больные нуждаются в длительном содержании в колонии.

Имея в виду столь широкий объем понятия ремиссии, сложившийся в практике современной психиатрии, мы считаем необходимым для разрешения вопросов социально-трудового прогноза в каждом случае уточнять структуру ремиссии и давать характеристику ее динамики.

В структуре ремиссий мы в согласии с В. М. Морозовым различаем резидуальные симптомы психотических состояний, симптомы дефекта (негативные симптомы шизофрении), сохранившиеся качества преморбидной личности и компенсаторные образования.

За основу классификации ремиссий, пригодной для практики социальной реадаптации, мы принимаем два основных признака, характеризующих ремиссию в ее динамике и статике, а именно: степень затихания симптомов активного процесса, полнота и стойкость ремиссии и наличие или отсутствие дефекта в структуре ремиссии, его тип и степень компенсации. В соответствии с этим в своей практической работе мы считаем необходимой прежде всего динамическую характеристику ремиссий и различаем несколько вариантов.

К периоду затихания симптомов активного процесса и стабилизации («дозревания») ремиссии, о котором речь уже шла в предыдущем разделе, относятся неполные и «диссоциированные» (А. И. Плотичер), «условные» (А. В. Снежневский, Лабхардт), нестойкие ремиссии. Ведущее прогностическое значение имеют сохраняющиеся или очень легко актуализирующиеся симптомы активного процесса. Тип ремиссии еще неясен.

Компенсации дефекта нет. Рекомендации такие же, как для периода затихания активного процесса: продолжение активной и, в частности, поддерживающей терапии в стационаре или при условии активного диспансерного наблюдения дома. Показана трудовая и восстановительная терапия. Профессиональный труд можно рекомендовать только в исключительно благоприятных привычных условиях.

При кратковременных нестойких ремиссиях с частыми колебаниями в состоянии больного, наклонностью к рецидивам стойкая компенсация дефекта не достигается. Больные к профессиональному труду на" производстве не способны. Рекомендуется работа в лечебно-трудовых мастерских, специальных артелях кооперации инвалидов, а также работа на дому при II группе инвалидности.

Полные и стойкие ремиссии без дефекта, граничащие с выздоровлением (ремиссии А по М. Я. Серейскому). Ведущее прогностическое значение в данном случае имеют особенности преморбидной личности, ее социальные трудовые установки, профессиональные навыки и знания и т. д. Большей частью сохранены возможности приобретения новых навыков и профессионального роста.

Стойкие ремиссии с дефектом, с негативными симптомами шизофрении или резидуальными, ставшими привычными симптомами процессуального периода соответствуют ремиссиям В и С по М. Я. Сервисному. Экспертно-трудовые и восстановительные рекомендации при этом очень многообразны, зависят от тяжести, типа и степени компенсации дефекта.

Именно эта последняя и наиболее многочисленная группа стойких, стабилизировавшихся ремиссий с дефектом представляет главный объект заботы работников по трудовому устройству больных, так как ремиссии в стадии затихания активного процесса и стабилизации делают больных объектами лечебно-восстановительных мероприятий, а стойкие и полные ремиссии без дефекта, как правило, позволяют больным вернуться к прежней работе и во всяком случае устроиться в жизни без помощи органов социального обеспечения.

Принимая за основу классификации ремиссий с дефектом именно тип дефекта и степень его компенсации, мы не игнорируем остальные компоненты структуры ремиссии, так как сохранившиеся черты преморбидной личности во взаимодействии с характером и тяжестью дефекта определяют возможность социально-трудовой компенсации.

Резидуальные симптомы психотического периода при неполной, но достаточно стойкой ремиссии (например, потерявшие актуальность галлюцинаторно-бредовые переживания, расстройства моторики и т. п.) фактически становятся частью структуры дефекта. Таким образом, при всех этих условиях открывается возможность сближать и строить по единому принципу классификацию постпроцессуальных дефектных состояний и стойких ремиссий с дефектом, что имеет очень большое значение при разработке конкретных экспертных, восстановительных и профессионально-трудовых рекомендаций для разных типов дефектных и резидуальных состояний и ремиссий.