Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Необходимо особо оговорить, что для диагностики таких состояний, к которым применено понятие конечного состояния (Endzustand, Etat terminal), необходимы сроки не 1–2 года неизменного состояния (как это считали Крепелин, А. О. Эдельштейн и др.), а десятилетия процесса и стабильности состояния слабоумия. Именно так поступали Урштейн (1910), который брал для исследования больных, находящихся в колонии от 10 до 35 лет, Жак Виэ (J. Vie), наблюдавший больных в возрасте старше 60 лет, заболевших 30–40 лет назад, Флекк (Fleck) с его больными не моложе 65 лет, находившимися в колонии не менее 20 лет. М. Блейлер ставил диагноз исходного состояния больным через 15 лет после первого стационирования, если их статус оставался неизменным в течение 10 лет. У наших немногих больных, которым мы ставили диагноз исходного слабоумия, давность заболевания была не менее 30 лет.

Третья большая группа больных, так же как и первая, обычно определяемая термином «исходные состояния», включает случаи исхода не процесса в целом, а приступа или нескольких приступов болезни. Это не конечное состояние, а исход приступа болезни и при этом исход весьма разнообразный (ремиссия с дефектом, выздоровление с дефектом, постпроцессуальное дефектное состояние). Здесь объединены случаи парциального слабоумия, частичного дефекта со снижением функционального уровня личности и профессиональной трудоспособности. Эти дефектные состояния весьма многообразны. Главная задача в данном случае заключается в том, чтобы провести своевременное активирование, социальную реадаптацию (трудовая экспертиза с трудовой рекомендацией, правильный выбор профессии, организация переобучения и трудоустройства). На основе точного определения типа, структуры и степени компенсации дефекта.

В истории психиатрии можно проследить, как постепенно становилось более дифференцированным представление об исходах психоза. В начале XIX века описывались только три вида исходов: выздоровление, смерть, неизлечимость с двумя подвидами — хроническое течение психоза и переход его во вторичное слабоумие. Дальнейшее исследование исходов психических болезней потребовало более детальной дифференциации не только состояний, характеризующих выздоровление, но и состояний исходного, «вторичного», «последовательного» слабоумия.

Эскироль (Esquirol, 1838), который впервые ввел в науку понятие о ремиссиях и интермиссиях, настаивал на необходимости различать наряду с выздоровлением еще «неполное выздоровление» (la guerison relative), «выздоровление только до определенной степени». Этим термином он определял не только склонность к рецидивам, но и повреждение мозга и рассудка, выражающееся в том, что больные, живя в обществе, «не могут вновь играть роль, которую они играли до болезни: будучи очень рассудительными, они потеряли способность быть военными, вести свою торговлю, руководить делами, выполнять свои прежние обязанности» [13] Esquirol. Des maladies mentales. Paris, 1838, v. I, 96. . Морель (Morel, 1859) присоединился к этой точке зрения и настаивал на том, чтобы этих больных считали в числе выздоровевших.

В эти же годы П. П. Малиновский разделял «выздоровление совершенное, т. е. полное, и несовершенное».

К категории «несовершенно выздоровевших» он относил тех, кто не имеет прежней силы мысли: «Он не бредит, не говорит вздора, но у него уже не достает ни ума, ни соображения для занятий несколько важных, для дел, для должностей, которые он прежде хорошо выполнял» [14] П. П. Малиновский. Помешательство, описанное так, как око представляется врачу в практике. М., 1960, стр. 128. .

Именно эта дифференциация состояний выздоровления, при которой учитывалась степень социально-трудового восстановления больных, в последующие годы утвердилась в клинической психиатрии как неполное выздоровление, как выздоровление с изъяном, с дефектом [С. С. Корсаков, Нейман (Neumann), Мендель (Mendel), Крепелин и др.].

Еще в период господства в XIX веке концепции единого психоза течение болезни рассматривалось как путь к слабоумию или дефекту. Гризингер (Griesinger) принимал дефект как «интеллектуальную слабость» (1867), возникающую в качестве «исходного состояния» под действием процесса, разрушающего личность, и обнаруживающую различные степени интенсивности от тяжелых до легких.

На этом этапе понятие «дефект» и «слабоумие» нередко употребляются еще как синонимы. Мы находим это даже у Вернике (1900). В своей монографии он описывает под именем дефектных состояний паралитический, постапоплектический, эпилептический, алкогольный и гебефренический типы слабоумия. Но клиническая практика настойчиво требует более точной дифференциации. Морель наряду с группой раннего слабоумия и врожденного слабоумия выделял группу «стойких эмоциональных и интеллектуальных дефектов», в которую входили инстинктивное помешательство, моральное помешательство Причарда и даже мономании.

С. С. Корсаков (1901) дифференцирует «вторичные» «последовательные» формы, выделяя среди них, помимо ажитированного, апатического и прогрессирующего слабоумия, формы, для обозначения которых он не пользуется понятием слабоумия, а ищет другие определения. Он пишет: «…эти вторичные формы вообще суть выражение психической слабости, более или менее значительного упадка душевной жизни, — это всегда более или менее стойкое душевное калечество» [15] С. С. Корсаков. Курс психиатрии. Т. II. Изд. 3-е. СПБ, 1913, стр. 194 .

У Менделя (1902) среди форм «вторичного слабоумия» мы находим приобретенную умственную слабость (Schwachsinn), которую он обозначает как проявление дефекта. При последовательном пересмотре различных изданий учебника Крепелина (1898, 1904, 1913) можно видеть, как он вынужден был под давлением фактов отойти от своей первоначальной трактовки шизофрении как ослабоумливающего процесса и признать, что созданная им нозологическая форма далеко не всегда ведет к слабоумию. Так, применение катамнестического метода показало, что все многообразие исходных состояний никак не покрывается одним термином «слабоумие»: с одной стороны, все чаще констатировался исход в неполное выздоровление, выздоровление с дефектом, с другой стороны, среди состояний исходного слабоумия наряду с 5 формами, определяемыми как слабоумие, деменция (Blodsinn), были описаны три, для которых по степени относительной сохранности больных он был вынужден принять термин «Schwachsinn» (умственная слабость). Эта же необходимость привела в дальнейшем Е. Блейлера к такой классификации исходов: слабоумие, тяжелый дефект, легкий дефект, выздоровление или полная социальная ремиссия.

В то же время уже на нашей памяти происходила дифференциация ремиссии, когда в 30-х годах при изучении эффективности активной терапии психиатрам пришлось разграничивать ремиссии полные и неполные и выделять ремиссии с дефектом, границу которых от неполного выздоровления очень трудно установить.