Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Больной П., 1900 г. рождения. Заболевание началось в детском возрасте и протекало по типу простой формы шизофрении с немотивированными страхами и навязчивостями. С 12 до 15 лет он находился в школе-санатории В. П. Кащенко. В дальнейшем — несистематическая учеба в школе (не успевал), а с 18 лет — ряд неудачных попыток работать: служил палатным надзирателем и письмоводителем в госпитале, затем собирал бутылки для кооператива, помогал швейцару, начал учиться в театральной студии (1923), работал пожарным на строительстве (1929), рабочим в артели, изготовлявшей игрушки (1930). Всюду с работой не справлялся вследствие слабости, отсутствия интереса, вялости, странностей в поведении. К службе в армии был признан негодным по болезни с определением инвалидности I группы. В 1935 г. находился в психиатрической клинике и был описан в монографии А. О. Эдельштейна как пример исходного состояния с астено-абулическнм типом дефекта. А. О. Эдельштейн так резюмировал развитие болезни: «Уже в детские годы упорные нелепые страхи, в дальнейшем навязчивости, резкое снижение умственных способностей, вследствие чего не мог учиться. Также довольно рано можно отметить аутизм. В дальнейшем временами возникают идеи отношения и отдельные галлюцинации. Основная картина определяется его неприспособленностью к жизни, неумением ничем заняться, подчиняемостью, апатичностью. Особенно характерны: 1) ярко выраженные расстройства мышления, выражающиеся прежде всего в бесконечном резонерстве, полнейшей неспособности к синтезу, и 2) стремление приспособиться к какой-либо работе, но полная к тому неспособность, ни на одной работе не удерживается» [12] А. О. Эдельштейн. Исходные состояния при шизофрении. М., 1937, стр. 84.

Дальнейшая судьба этого больного представляет большой интерес. После 1935 г. он учился в школе для взрослых и дошел до 7-го класса. В 1938–1939 гг. поступил на курсы цветоводов для инвалидов, где мы его наблюдали. В теоретических занятиях успевал. Практические работы не выполнял. Своими неадекватными претензиями и подозрительностью дезорганизовывал работу. Наряду с крайним эгоцентризмом, резонерством, нелепыми поступками отмечались астения, эмоциональная лабильность, страхи заражения сифилисом и отравления, идеи отношения и преследования, слуховые и обонятельные галлюцинации. В 1939 г. переведен в специальный цех дли психически больных по производству игрушек из папье-маше кооперации инвалидов. Проработал там несколько месяцев. Был медлителен, брезглив, больше говорил, чем работал, зарабатывал мало. В 1940 г. был направлен в дневной стационар Больницы имени П. Б. Ганнушкина, затем в течение 2 лет находился в загородной колонии «Ступино», где состояние больного значительно улучшилось. Он начал систематически работать в деревообделочной мастерской, а потом сторожем в саду и на огороде; являлся вовремя на дежурство и аккуратно относился к своим обязанностям.

В 1944 г. выписался из колонии. Добился перевода с I группы инвалидности на II группу. Поступил на работу натурщиком в Институт живописи и ваяния, а через несколько месяцев — курьером в один из музеев Москвы, где работал 13 лет. В 1950 г. женился. Был переведен на III группу инвалидности.

В эти годы, приходя на консультацию, жаловался на утомляемость, нескладность, трудность общения с людьми. Был манерным, напыщенным, витиеватым резонером с сохранившейся внешней формой культурного поведения и штампованным салонным содержанием высказываний. Он обнаруживал полную формальную ориентировку, способность поддерживать любой разговор о политике и литературе при отсутствии живого интереса к чему-либо. В 1959 г. произведена электроэнцефалография, на которой было обнаружено ослабление электрической активности, особенно в передних отделах головного мозга, снижение реактивности, нарушение подвижности до степени полного отсутствия усвоения ритма световых раздражений. Неврологических очаговых явлений нет. В последние годы развивались вегетативно-сосудистые нарушения, а к 1960 г. церебральный атеросклероз.

Обследование по месту работы показало, что он к работе относится исключительно добросовестно, исполнителен и аккуратен. О болезни его знали, но ценили его как культурного человека. Был очень вспыльчив, гневлив. В гневе кричал, бранился, потом раскаивался, просил прощения, плакал. В общении был многоречив, назойлив, бестактен, в суждениях не всегда последователен. Часто получал больничный лист. Оставил работу в 1960 г. ввиду нарастания утомляемости, головных болей, головокружений.

Как же оценить клиническую сущность того изменения в состоянии и трудоспособности больного, которое наступило в 40–50-х годах? Каковы условия наступившей относительной компенсации дефекта?

Диагноз исходного состояния в 1935–1940 гг. был поставлен преждевременно, тогда еще имели место симптомы не вполне затихшего активного процесса. Об этом говорит и степень астении и абулии, и слуховые и обонятельные галлюцинации, и идеи отношения и преследования, и, наконец, постепенное смягчение и устранение этих симптомов к 1944 г.

Вторым фактором компенсации были сохранившиеся элементарные биологические потребности, которые при наличии способности учитывать ситуацию помогли в условиях лишений военного времени начать систематически работать, жениться и 13 лет успешно трудиться. Но тонизирующее и компенсаторное влияние трудных условий военного времени мы наблюдали только у больных, вышедших из периода активного процесса. Затяжные процессуальные состояния, наоборот, обострялись.

Все это заставляет нас осторожнее ставить диагноз исходного состояния. Часто затяжное подострое течение процесса постепенно затихает и наступает улучшение.

Так именно мы понимаем Крепелина, который еще в 1913 г. признал, что в числе его больных, описанных как находящиеся в исходном состоянии, катамнез выявил случаи улучшения и даже выздоровления. Аналогичные наблюдения были в 1941 г. опубликованы И. Н. Введенским и А. Е. Асеевой и в 1958 г. — Ю. Б. Розинским.

Первейшей задачей в отношении этой группы больных, неправильно определяемых термином «исходные состояния», является активная терапия, применение нейролептических средств в сочетании с постепенным включением трудовой терапии в условиях лечебного режима и других восстановительных мероприятий.

Вторая, сравнительно небольшая группа больных объединяет подлинно резидуальные состояния давно (20–30 лет назад) начавшихся процессов со стабилизировавшимися в течение многих лет картинами слабоумия: тотальным изменением и опустошением личности, с расстройствами мышления, апатическим или дезорганизованным поведением при отсутствии критики к своему состоянию. Эти больные, для которых только и уместно сохранять термин «исходное слабоумие», представляют частный случай тяжелого постпроцессуального дефекта; они не пригодны к профессиональному труду, являются объектом призрения в колониях и домах инвалидов (инвалиды II и I группы), небольшая часть удерживается дома под наблюдением родных. К этим больным применимо правило об определении инвалидности без ежегодного переосвидетельствования во ВТЭК. Но и они во всех случаях настоятельно нуждаются в повторных и настойчивых попытках привлечения к труду в лечебно-трудовых мастерских, под наблюдением родных на дому и т. п. Мы наблюдали 3 таких больных в годы второй мировой войны, которые приспособились к жизни и даже занимались общественно полезным трудом.