Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

• период полного развития болезни: острый или подострый период (стационарный по С. С. Корсакову);.

• повторные приступы болезни при ремиттирующем, волнообразном и приступообразном течении;

• длительные приступы с затяжным подострым течением;

• период затихания подострых явлений, стабилизации ремиссии, формирования и консолидации дефекта,

• стадия ремиссии;

• выздоровление;

• стадия постпроцессуального дефекта (выздоровление с дефектом по данным старых авторов, постпсихотическая личность);

• исходные (конечные) состояния.

Эти два периода развития шизофрении не поддаются точному разграничению и с точки зрения социально-трудового прогноза не имеют существенных различий, что и позволяет описывать их в одном разделе.

При бурном развитии болезни их длительность не превышает нескольких дней или недель, при подостро текущих прогредиентных формах — измеряется месяцами. При вялом, медленном течении процесса продромальные явления и период развития болезни длятся годами. О таких случаях вполне справедливо писал В. П. Сербский: «…эти продромальные явления составляют в сущности уже симптомы самой болезни» [9] В. П. Сербский. Психиатрия. Изд. 2-е. СПБ, 1912, стр. 204. .

В продромальном периоде симптомы шизофренического процесса, расстройства мышления, бредовые идеи и галлюцинации, автоматизмы в поведении, явления деперсонализации и дереализации и т. д. единичны, едва намечены и завуалированы выступающими на первое место иногда значительно выраженными неврозоподобными картинами: истерическими и депрессивными реакциями, астеническими и навязчивыми явлениями и т. д. Врача и родственников настораживают изменения характера, не вытекающие из ситуации, отдельные странные поступки, расстройства настроения, смутные переживания надвигающейся угрозы, снижение интеллектуальной активности. Однако больной остается собранным, активно сопротивляется болезни. В этой стадии больные, как правило, не оставляют работы, серьезность болезни ими еще не осознается и за медицинской помощью они обращаются лишь при дальнейшем нарастании процесса.

По мере развития, «расцвета» болезни ее проявления становятся более выраженными, нарушение психики генерализуется, нарастают бредовые идеи, больной теряет к ним критическое отношение, выявляются резкие эмоциональные расстройства, приступы страха, тоски, апатии. Появляются грубые расстройства мышления и поведения. Возникают преходящие (на несколько часов или дней) состояния спутанности, возбуждения, ступора. Необходимость обращения к психиатру становится очевидной.

При бурном развитии в этом периоде расцвета болезни нормальные свойства личности с каждым днем, иногда с каждым часом или даже мгновенно подавляются и извращаются болезнью. О. В. Кербиков (1949) показал, что для этих острых дебютов с давностью болезни до одного месяца особенно характерны следующие синдромы: аментивный (состояния спутанности), смена состояний гиперкинез — акинез, онейроид и галлюциноз. В этом начальном периоде, как правило, трудно бывает установить форму шизофрении в общепринятом смысле: здесь характерны частые колебания интенсивности симптоматики, интермиттирующее течение и наличие многих синдромов или частая их смена.

При вялом течении процесса в начальном периоде годами преобладают неврозоподобные и психопатоподобные проявления, ипохондрические и депрессивные состояния, медленное развитие паранояльного, преимущественно интерпретативного монотематического бреда и нерезко выраженные явления деперсонализации.

В этих двух стадиях развития шизофрении основной задачей врача является правильное распознавание болезни и назначение всех показанных профилактических и лечебных мероприятий. Если эти мероприятия включают освобождение от работы или помещение в условия санаторного или лечебного учреждения, то больной признается временно нетрудоспособным. Признаков инвалидности в это время нет. Направление во ВТЭК явно нецелесообразно, медицински противопоказано и является грубой ошибкой. Длительный прогноз трудоспособности не может быть поставлен. Главная задача заключается в лечении больного. Исключение составляют только медленно текущие, вялые процессы, когда период развития болезни продолжается несколько лет и по мере нарастания интенсивности болезненных явлений может встать вопрос о стойком снижении трудоспособности. Но это может быть лишь после того, как диагноз твердо установлен, проведено необходимое лечение, выяснилась его недостаточная эффективность и стала очевидной необходимость значительного облегчения условий работы и перемены профессии или даже полная нетрудоспособность. Иногда приступ болезни (особенно первый) может ограничиться этими продромальными и невыраженными начальными явлениями, остановиться на них и перейти в ремиссию даже без лечения и без правильного распознавания болезни. Так, у одного из наших больных с приступообразным течением заболевания первый годичный приступ прошел при сохранной трудоспособности, под видом неврастении без обращения к врачам и привел в дальнейшем к изменению характера и моторики, что заставило его бросить работу аккомпаниатора и стать счетоводом.

Переход продромального периода в период полного развития болезни позволяет определить форму заболевания по основному, четко выраженному синдрому и, как правило, делает больных нетрудоспособными.

Для прогноза трудоспособности не имеет существенного значения, достигает ли интенсивность выраженности болезненных явлений степени острого психотического состояния или остается только в пределах подострых явлений. Прогноз определяется рядом факторов (качеством и формой процесса, реактивностью и сопротивляемостью организма, особенностями личности больного, сопутствующими соматическими заболеваниями и т. д.).

В этой стадии больные обычно находятся на стационарном лечении, им в основном показаны активная терапия и физиотерапия. Лечебно-восстановительная работа преждевременна. Трудовая терапия показана не при всех формах заболевания, а если и показана, то имеет характер только занятия досуга, должна максимально соответствовать интересам больного, создавая условия тонизирующего отдыха, и совсем не имеет смысла переобучивание новой профессии, подготовка к трудоустройству. В связи с этим никогда не надо спешить с переводом на инвалидность больных в этом периоде болезни.

Длительность начального острого и подострого периода без лечения, по статическим данным, в среднем составляет 4–8 месяцев. При активной терапии в подавляющем большинстве случаев этот период сокращается (в среднем в 2 раза). С. С. Корсаков (1901) указывал, что этот период иногда бывает очень коротким, однако «в большинстве случаев этот период длится месяцы, а иногда и годы» [10] С. С. Корсаков. Курс психиатрии. М, 1913, стр. 268. . На это замечание мы обращаем особенное внимание — оно полностью соответствует нашим многочисленным наблюдениям. Даже и теперь при активной терапии в части случаев заболевание протекает неблагоприятно, годами и болезнь переходит в затяжной подострый период с длительной и полной потерей трудоспособности (инвалидность).