Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Особенности соматического состояния.Преимущественная подверженность заболеванию шизофренией страдающих астенией и атлетов не доказана; шизофрения возникает у людей самых разнообразных конституциональных особенностей и эти особенности имеют некоторое значение для прогноза. Считается установленным, что у соматически здоровых лиц, отличающихся пикническим и атлетическим телосложением, благоприятное течение и выход в полную ремиссию встречается чаще, чем у лиц с астеническим телосложением и в особенности у диспластиков [Мюллер, 1949; Беллак (Bellack, 1948) и др.]. Однако необходимо иметь в виду, что это статистические факты, которые говорят об относительной частоте, но не определяют решение в каждом случае.

Наши отечественные психиатры стремятся проанализировать значение этих фактов не с точки зрения конституционально-генетических классификаций Кречмера, а на основе учета влияния эндокринных и инфекционно-токсических факторов. Так, Г. Е. Сухарева (1958) подчеркивает неблагоприятное влияние на течение шизофрении состояний истощения и задержек полового созревания (инфантильно-астенические подростки). Она согласна с Блейлером (1941), отмечавшим плохое прогностическое значение гипогенитализма и гипотиреоидизма с нарушениями жирового обмена и, наоборот, преимущественно волнообразное и благоприятное течение с легким дефектом у акромегалоидов. С. Г. Жислин (1958) показал благоприятное прогностическое значение полноценного кровоснабжения головного мозга. С другой стороны, он обосновывает многочисленными наблюдениями факт неблагоприятного влияния на течение процесса общей органической недостаточности центральной нервной системы, отмечавшейся с детства, а также перенесенных в анамнезе хронических инфекций (ревматизм, малярия, туберкулез), травм, хронического алкоголизма и тяжелых сопутствующих заболеваний. Р. Г. Голодец (1958) особо отмечает неблагоприятное влияние авитаминозов. Г. И. Брегман и В. М. Михлин наблюдали неблагоприятное течение шизофрении при аномалиях ликворопроводящих путей.

Особенности личности.Наиболее общепризнанное мнение по дискутабельному вопросу — вопросу о влиянии особенностей личности и характера на течение шизофрении — можно сформулировать вместе с Мюллером (1949) следующим образом: чем здоровее и психически компенсированнее был человек до болезни, тем лучше прогноз. Психопатические черты, незрелость личности, дефекты характера и интеллекта ухудшают прогноз. Сильная и нормальная личность лучше сопротивляется деградации. Катастрофическое течение только очень редко (Мюллер даже говорит «никогда») «наблюдается у людей сильных, аффективных и уравновешенных. Наоборот, слабые, погруженные в себя аутичные больные с вялыми аффектами имеют худший прогноз.

Если эти положения верны для клинического прогноза (разумеется, как и всюду, только в корреляции с другими прогностическими факторами), то они особенно важны для определения прогноза трудоспособности, как это мы наблюдали на многочисленных примерах. Теоретическое обоснование далеко не общепризнанного прогностического значения особенностей личности мы находим в физиологическом учении о типах высшей нервной деятельности, о зависимости развития заболеваний головного мозга (особенно функциональных) от силы и уравновешенности нервных процессов, от взаимодействия функциональных систем головного мозга и от силы регулирующего тормозящего влияния второй сигнальной системы.

Таким образом обосновывается физиологически прогностическое значение не только биологических, но и индивидуальных и социальных установок личности, ее идейной направленности и зрелости.

Наши длительные наблюдения позволяют подтвердить мнение Майер-Гросса (1921), который говорил, что прежние черты характера при внимательном подходе можно рассмотреть даже в самых странных и застывших картинах исходных состояний. Уже Крепелин (1913) видел, что прогноз исходных состояний зависит, в частности, от сохранения Эмоциональной отзывчивости и влияния здоровых волевых побуждений и торможения (в отношении подавления побочных болезненных побуждений и стереотипии).

Возраст.Нет общепринятых мнений о влиянии возраста на прогноз течения шизофрении. Г. Е. Сухарева (1937) показала, что шизофрении, начинающиеся в детском возрасте, чаще развиваются по типу непрерывного течения и приводят к дефектному состоянию, а пубертатные шизофрении чаще текут по типу острых приступов, волнообразно, с ремиссиями. Считают, что быстрое неблагоприятное течение встречается несколько чаще при начале заболевания от 16 до 26 лет, особенно от 19 лет до 21 года (Мюллер, 1949). При более позднем начале плохой исход наблюдается реже. В частности, поздние параноиды, парафрении и кататонии чаще ведут только постепенно к дефекту, а не к полному распаду (Леонгард, 1956; 3. И. Зыкова, 1959). Герлоф (Gerloff, 1948), наоборот, считает, что кататония в раннем возрасте имеет лучший прогноз, чем в позднем.

Острое, бурное или медленное, постепенное началоиздавна учитывалось при определении прогноза шизофрении. Бурное внезапное начало всегда отмечали как более благоприятный признак, чем медленное и постепенное. Так, например, Крепелин (1898), говоря об относительно хорошем прогнозе кататонических форм при остром начале и течении, противопоставлял их вяло текущим простым и параноидным формам. Глоэль (Gloel, 1922) находил тяжелые степени слабоумия особенно часто в случаях с хроническим течением болезни. Наименее благоприятный прогноз он наблюдал у тех больных, у которых начальная стадия была длительна, а симптомы болезни скудны. Острое начало даже и при постепенном выходе давало больше надежды на благоприятный исход. Шнейдер (1930) считал, что «крадущееся» течение никогда не дает полного выздоровления и что первые вспышки обычно кончаются благополучно, если только не было предварительных длительных изменений. Наши длительные наблюдения подтверждают эти положения: мы очень редко наблюдали хорошие ремиссии там, где острому периоду болезни предшествовали 1-2-3 года постепенных изменений личности и другие продромальные явления.

Однако и этот признак не имеет абсолютного значения. Острое начало бывает и при заболеваниях, развивающихся длительно с исходом в дефектное состояние, особенно в тех случаях, когда преобладают основные симптомы шизофрении.

По М. Блейлеру (1941), только половина случаев при остром начале заканчивается выздоровлением или полной ремиссией, а при постепенном, медленном началу полная ремиссия является исключением.

Симптоматология шизофрении.Новыми исследованиями подтверждается старое правило, что прогноз при простой форме шизофрении и гебефрении хуже, чем при параноидной и кататонической. Но для прогноза имеют значение не только наличие того или другого синдрома, но и темп развития симптоматики, особенности структуры и динамики синдромов, последовательность смен одних синдромов другими на разных этапах болезни и т. д.