Барух Морис Ассаэль - Дьявольский ген

Итак, заболеваемость муковисцидозом уменьшалась в регионе, но явно неравномерно в двух больших зонах: на западе Венето количество больных новорожденных оставалось стабильным по сравнению с предыдущим десятилетием, в то время как на востоке региона муковисцидоз практически исчез. Найти объяснение было непросто, но, совместно с Карло Кастеллани, руководителем программы Региональной системы неонатальной диагностики, мы пришли к выводу, что данный факт мог стать результатом проекта скрининга носителей, осуществляемого генетиками Падуанского университета, которые несколькими годами ранее начали программу, открытую для всего населения, независимо от наличия болезни в семье. Это был настоящий скрининг носителя с внушительным покрытием за несколько лет. Программа была расширена на ряд государственных или частных лабораторий восточной части Венето, и в последующие годы ей удалось покрыть население численностью почти 200 000 человек, выявив некоторое количество пар, находящихся в группе риска. Принятые этими парами решения по поводу продолжения рода нам неизвестны, но конечным результатом стало предупреждение рождения нескольких десятков больных детей, которое могло произойти в течение нескольких лет. Это был первый важный сигнал возможности существенного сокращения, если не полного устранения, посредством легкодоступного генетического теста, генетической болезни, которая является наиболее распространенной причиной ранней смертности в западном мире.

Здесь необходимо немного углубиться в подробности дискуссии по поводу теста носителя муковисцидоза, чтобы понять, что же на самом деле произошло в Венето.

В отношении муковисцидоза, как и других генетических заболеваний, скоро стало понятно, что больные люди были лишь верхушкой айсберга, состоявшего из огромного количества носителей. У народов с кавказской генетикой примерно каждый 25-й житель является носителем мутации, способной спровоцировать муковисцидоз. Сегодня мы знаем, что количество мутаций гена очень велико, однако существует относительно небольшая группа генов, которая отвечает за подавляющее большинство установленных случаев заболевания. Можно еще сильнее сузить круг на примере некоторых народов, учитывая, что болезнь вызывается достаточно ограниченным количеством мутаций. Таким образом, программу генетического скрининга нужно ориентировать на поиск не всех возможных мутаций, а лишь нескольких десятков. Сегодня технически несложно и недорого сделать так, чтобы предложение этого теста населению было экономически оправданно. В некоторых случаях, например, на севере Европы, достаточно было бы найти одну-единственную мутацию, чтобы идентифицировать более 90 % носителей. Как и в случае с талассемией, можно утверждать, что затраты на программу скрининга в предзачаточный период с лихвой оправдали бы затраты на лечение болезни. Но необходимо подчеркнуть, что подобная программа была бы ограничена тем, что не искала бы все известные мутации, следовательно, некоторое количество диагнозов осталось бы в стороне, и здесь возникает проблема.

Дискуссия по вопросу пользы тестирования носителя муковисцидоза, распространенного на все население, была оживленной, но преждевременной. Именно те два принятые нами во внимание факторa – большое количество мутаций и трудно предсказуемое соотношение мутаций/болезней – вызвали состояние настороженности. Даже информируя население о существовании теста на выявление носителя, ни одна из крупных научных компаний, специализирующихся на муковисцидозе, не рекомендует его распространение, как можно легко заключить из посещения сайтов американского фонда муковисцидоза CF Foundation, английского центра муковисцидоза UK CF Trust, французского центра по борьбе с муковисцидозом Vaincre la Mucoviscidose и т. д. Самым спорным аспектом является то, что если распространять тест на выявление носителя муковисцидоза, то последующая и необходимая генетическая консультация будет очень сложной. Лишь 20–30 % форм муковисцидоза характеризуются быстрым развитием в детстве; болезнь была когда-то смертельной в раннем возрасте, но сегодня редко встретишь ребенка, умирающего от нее. В некоторых случаях необходима пересадка легких в молодом возрасте. Несмотря на отсутствие конкретного лечения болезни и соответствующих лекарств для исправления генетического дефекта, во всяком случае пока, выживаемость заметно повысилась, и качество жизни существенно улучшилось. Многие женщины, несмотря на наличие у них муковисцидоза, имеют детей, многие больные вступают в брак, работают, и все это не просто предсказать, основываясь на генетике. Можно говорить лишь о возможности, но довольно общими словами. Эти доводы подразумевают вопрос: почему в среде, где есть муковисцидоз, общий тест рекомендуется с осторожностью? Было опасение, что такой тест мог поднять больше вопросов, чем ответов. Ограничения также присутствовали при рекомендации «каскадного» теста в семьях, имевших высокую вероятность быть носителями той же мутации, что и больной и его родители. Эта система характеризуется прямотой и простотой, но может оказаться не слишком эффективной в том, что касается эпидемиологии болезни у целого населения. Чтобы искоренить болезнь у более многочисленного населения, необходима программа общего скрининга.

Анализ произошедшего в регионе Венето – это отличный пример для социологии медицины. В этом регионе годами сосуществовали две разные стратегии. Территория относительно небольшая и однородная в культурном аспекте, что делает допустимыми различные исследования, направленные внутрь территории. Стратегия, применявшаяся на западе, диктовалась региональным центром муковисцидоза, официально основанным и базирующимся в Вероне, который поддерживал только каскадный скрининг. Превалирующая на востоке стратегия, следуя по пути программы, начатой в Падуе, проводила тестирование всех желающих. Когда медицинские знания применяются к какому-либо населению, необходимы не только технические стратегии. При наличии одинаковой технической информации поведение и последствия могут быть разными. Региональный центр муковисцидоза, сильно вовлеченный в «официальный» спор, который ведется в международных научных сообществах, многие годы придерживался позиции нераспространения тестирования носителей на все население. На востоке, наоборот, находился крупный университет, чей интерес к муковисцидозу был побочным, но при этом он располагал генетическими лабораториями, способными начать программу скрининга населения. Предполагаю, что именно относительное отчуждение от дебатов на тему муковисцидоза и свобода от культурных связей, из-за которых многие центры в итоге приспособились к доминирующей идее вместе с их технологическими мощностями в развитии программы, привело Падуанский университет к тому, чтобы предложить программу и скрининг тысячам пар.