Барух Морис Ассаэль - Дьявольский ген

Но даже когда встречаются определенные хорошо известные мутации, то, как мы уже видели, очень непросто предсказать их клиническое значение, точное для каждого индивида, потому что генетика вовсе не является детерминистической, и существует множество факторов, пусть даже только генетических, которые обусловливают тяжесть заболевания.

Общая медицина и педиатрия не готовы давать подробные генетические консультации. Медики, окончившие университеты более десяти лет назад, не имеют даже базового образования, чтобы касаться данной темы. Нам нужно создавать новые профессии: например, общинного генетика – сегодняшняя версия консультанта по планированию семьи. Необходимые знания сложны и требуют как клинической, так и лабораторной компетентности. Уже сегодня медики-генетики стремятся специализироваться на консультациях по отдельным болезням или группам болезней, таким, как рак, метаболические заболевания, неврологические заболевания и т. д. Таким образом, помимо технологий для диагностики нужно развивать систему, которая обеспечит образование специалистов и информирование населения, сеть консультантов.

Частные лаборатории, предлагающие генетические тесты с коммерческой целью, могут располагать передовыми инструментами диагностики, но они не стремятся оказывать никакой информационной поддержки. В некоторых случаях они предоставляют платную генетическую консультацию, стоимость которой может быть выше, чем сам тест. Другие предлагают электронные схемы, реальная информативность которых недостаточно доказана {67} 67 Подробный анализ частного предложения предзачаточных генетических тестов см.: Воггу Р., Henneman L., Lakeman P., Ten Kate L.P, Cor-nele M.C., Howard H.C. Preconceptionalgenetic carrier testing and the commercial offer directly-to-consumers, «Human Reproduction», 2011. 26: 972–977. . Проблема существует, и она стоит даже перед теми, кто хотел бы развивать стратегию публичной генетики или геномики, предлагаемой системой здравоохранения, поскольку возможно, что именно эти аспекты будут иметь наибольшую стоимость. Конечно, с организационной точки зрения, распространение на определенной территории сети учреждений, оказывающих услуги по генетической консультации, является более сложной задачей {68} 68 T. Caulfield, J. Evans, A. McGuire, С. McCabe, T. Bubela, R. Cook-Deegan, J. Fishman, S. Hogarth, F.A. Miller, V. Ravitsky, B. Biesecker, P. Borry, M.K. Cho, J.C. Carroll, H. Etchegary, Y. Joly, K. Kato, S. Soo-Jin Lee, K. Rothenberg, P. Sankar, M.J. Szego, P. Ossorio, D. Pullman, F. Rousseau, W.J. Ungar e B. Wilson, Reflections on the Cost of «Low-Cost» Whole Genome Sequencing: Framing the Health Policy Debate, «PLoS Biol.», 2013. 11, e1001699. doi: 10.1371/journal. pbio.1001699. .

Инфекционисты утверждают, что вирусы не знают границ, и взывают к международным регламентам по контролю над их распространением. Что же касается генетических заболеваний, то они более локализованы, неравномерно распространены среди населения планеты. По своей природе они сохраняются в условиях эндогамной, культурной и географической изоляции и могут испытывать селективное давление, как талассемия, носящая эндемический характер в малярийных районах. То есть частота заболеваемости может зависеть от факторов окружающей среды, которые обусловливают неравномерное географическое распространение болезни. Редкое заболевание у населения может очень часто встречаться в небольших территориально или культурно изолированных общинах – в такой степени, что становится оправданным вмешательство в эти очень ограниченные районы или группы населения. Поэтому мы должны всерьез воспринимать стратегии генетического тестирования, ориентированные на небольшие группы.

В качестве примера поговорим о болезни Краббе, очень редком заболевании, которое, однако, особенно часто встречается в некоторых мусульманских арабо-израильских деревнях {69} 69 Macarov M., Zlotogora J., Meiner V., Khatib Z., Sury V., Mengistu G., Bargai R., Shmueli E., Meidan В. е Zeigler M. Genetic screening for Krabbe disease: Learning from the past and looking to the future. «Am J Med Genet», 2011. A 155: 574–576. Болезнь Краббе провоцируется аномальным скоплением особых веществ в нервной системе с прогрессивным развитием и ранней смертностью. . В то время как в среднем у населения это заболевание встречается у одного из 100 000 новорожденных, в двух арабских деревнях и в одной общине друзов частота рождаемости больных детей достигает 1–2 случаев из 1000. Вместе с главами деревень и представителями религиозной власти министерство здравоохранения Израиля развернуло кампанию по поиску носителей, обеспечив высокую явку на тестирование. За несколько лет оно добилось существенного уменьшения случаев заболевания. Поскольку в данном случае аборты недопустимы, то усилия были направлены на ориентирование населения в выборе партнера для брака, что привело к сокращению количества единокровных пар.

Мы уже говорили о классических примерах географически ограниченных болезней: это заболевания франко-канадцев Квебека, болезнь Гентингтона в деревнях у озера Маракайбо в Венесуэле, болезни амишей или евреев-ашкеназов. Эта черта побудила к разработке так называемых «этнических скринингов», ориентированных на обнаружение заболеваний у народов или групп, находящихся в зоне наибольшего риска. Было бы экономически невыгодно искать носителя серповидноклеточной анемии среди белых, но совсем другое дело – среди чернокожих, именно потому что они больше других подвержены этому заболеванию. Аналогично скрининг талассемии может быть очень выгодным в эндемических зонах или среди населения, у которого это заболевание встречается наиболее часто. В Европе экономически выгодно было бы проводить скрининг талассемии среди иммигрантов из стран, где она распространена. «Этнический» скрининг, будучи точно ориентированным, сократил бы стоимость профилактики. Но обнаружились бы другие проблемы. В некоторых странах этнически ориентированный генетический скрининг не признается с точки зрения этики; невозможно получить или запросить информацию об этнической принадлежности жителей, что мешает ориентированному в этом направлении исследованию. Такова ситуация, например, в Голландии или Франции. Необходимо изыскивать иные способы, чтобы предлагать «этнический» генетический тест тому, кому он нужен, не думая о стратегии скрининга {70} 70 Проще говоря, скрининговый тест на муковисцидоз, применяемый ко всем новорожденным многонационального населения, должен включать наиболее распространенные мутации у всех групп. Конечно, было бы намного дешевле проводить дифференцированный скрининг и искать у каждой этнической группы мутации, свойственные чаще всего только ей. Но для этого необходимо запрашивать этническое происхождение каждого новорожденного. Эта проблема только кажется незначительной. .