Антон Владзимирский - Медицина в эпоху Интернета. Что такое телемедицина и как получить качественную медицинскую помощь, если нет возможности пойти к врачу

В основе решений врача лежат официально утвержденные Минздравом России клинические протоколы и рекомендации о порядке организации и оказания медицинской помощи, иные нормативно-правовые документы. Кроме того, доктор опирается на доказательные научные публикации, собственный опыт и клиническое мышление. По результатам первичной телеконсультации доктор формирует заключение и направляет его пациенту. Этот документ надо обязательно сохранить. Кстати, это можно сделать и посредством индивидуальной электронной медицинской карты.

• диагностическую концепцию (не диагноз! А идею для дифферинциальной диагностики);

• план дополнительных обследований;

• предложения по получению необходимой медицинской помощи и услуг;

• рекомендации по профилактике и образу жизни.

Заключение не может содержать:

• диагноз;

• рекомендации о лечении, использовании и приеме любых медикаментов и/или биологически активных веществ;

• направление на очный плановый прием без объяснения причин и целей.

Все, что указано в заключении, врач-консультант обязан тщательно разъяснить пациенту, полностью проинформировать его о выводах и необходимых действиях. Безусловно, пациент имеет полное право отказаться от рекомендаций врача. Если это было сделано сразу во время телеконсультации, то врач вполне может указать этот факт в заключении.

Врач может рекомендовать конкретное медучреждение для выполнения рекомендованных диагностических обследований. Трудно сказать, насколько это является рекламой. Все же выбор медицинской организации, условий и места оказания медицинской помощи оставляем полностью на усмотрение пациента.

Результаты телемедицинской консультации сервис обязан сохранить в безопасном цифровом архиве. К таким результатам относятся собственно заключение, запись всего процесса общения пациента и врача (будь то обмен сообщениями, аудиозвонок или видеоконференция), любые дополнительные материалы, файлы, которыми обменивались участники телеконсультации в ее процессе. Фактически это аналог архива медицинской организации, который есть в каждой больнице. Если, к несчастью, возникает конфликтная ситуация, то доступ ко всем сохраненным материалам может получить полиция, адвокаты, юристы, представители органов правопорядка и т. д. в соответствии с законом. Законом определяется и доступ пациента ко всем медицинским документам, имеющим к нему отношение. И здесь снова напомним: сервис, оказывающий медицинские услуги, обязан выполнять требования по сохранению и доступу к результатам телеконсультаций. А от сервиса, продающего информационные услуги, подобного выполнения законодательства ожидать не приходится. Более того, на медицинские данные распространяется положение о врачебной тайне, а значит, юридически гарантируется полная конфиденциальность и приватность. Относительно информационной услуги подобной практики нет. Значит, данные пациента могут стать «добычей» маркетинговых служб, которые используют их для таргентной рекламы и навязывания продаж пациенту. Обязательно нужно обращать внимание на то, какую именно услугу оказывает телемедицинский сервис.

Заключение врача после телемедицинской консультации может содержать диагностическую концепцию (план для последующей дифференциальной диагностики), план дальнейших обследований, предложения по получению медицинской помощи и рекомендации по здоровому образу жизни. Оно не может содержать поставленного в процессе беседы диагноза, назначений каких-либо препаратов и/или БАДов, направления на очный прием в определенную клинику без объяснения причин.

В соответствии с приказом Минздрава России о телемедицине врач-консультант несет ответственность за рекомендации только в пределах данного им медицинского заключения. Что это означает? При дистанционном взаимодействии консультант всегда находится в условиях ограниченного доступа к информации о пациенте. Следовательно, консультант основывает свои решения и рекомендации только на тех данных, которые были ему предоставлены. Если что-то осталось «за кадром», то, разумеется, врач не может об этом знать.

В некоторых ситуациях можно понять, что информация неполная или искаженная. Например, из общего анализа крови сообщены только 2–3 показателя или рентгенограмма прислана только в одной проекции. Но в большинстве случаев все гораздо сложнее. Например, врач может не знать о наличии у пациента онкологического заболевания, если не было предоставлено документации и об этом ничего не было сказано при опросе.

Давайте помнить, что врач не телепат и не может угадать все болезни по одному взгляду на пациента. Не было информации – не будет и результата.

По закону доктор не будет нести ответственность за неиспользование или неправильное использование данных, которые не были ему предоставлены при телеконсультации. Конечно, доктор не будет отвечать и за действия медицинских работников и изменения в состоянии здоровья пациента, которые наступили (или не наступили) в результате выполнения сделанных во время телеконсультации рекомендаций. Рассмотрим разные ситуации.

1. В результате телеконсультации доктор сформулировал диагностическую концепцию и для дифференцирования гастрита, язвы или опухоли рекомендовал эндоскопическое исследование желудка и биопсию (это инвазивная процедура – взятие кусочка ткани или органа для микроскопического исследования). Пациент отправился в больницу, во время выполнения процедуры произошло осложнение – развилось кровотечение. Для собственного спокойствия скажем, что у пациента все закончилось хорошо. Тем не менее звучит классический вопрос: «Кто виноват?» В данной ситуации ответственность несет медицинский персонал, непосредственно выполнявший процедуру. Назначивший исследование консультант не может гарантировать качество его выполнения другим врачом.

2. В результате телеконсультации доктор сформулировал диагностическую концепцию и для дифференцирования воспаления или опухоли рекомендовал компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным введением контрастного вещества (это принятая стандартная методика диагностики в онкологии). При этом консультант не собрал аллергологический анамнез и не выяснил, что у пациента выраженная непереносимость ряда медикаментов, в том числе веществ, входящих в состав контрастного препарата. Пациент отправился в больницу, но в исследовании ему обоснованно отказали. Ведь указанная аллергия – это абсолютное противопоказание к назначенному исследованию. Обоснованна ли жалоба пациента на персонал больницы за отказ в оказании медицинской помощи? Нет, не обоснованна. А вот телемедицинскому сервису претензию предъявить можно, так как консультант действовал непрофессионально и должен нести ответственность за рекомендации в пределах данного им медицинского заключения.