Александр Фролов - Записки медбрата, или Как лечат в Америке

И вот второй случай слепого следования протоколу. У пациентки Анны Фриман был рак в последней стадии. Целый день она стонала и корчилась от боли: обезболивающие не помогали. Где-то в пять часов врачи опустили руки и прекратили лечение: уже ничем не могли помочь. К шести вечера она наконец уснула. В семь я должен был её разбудить, чтобы измерить эти пресловутые «жизненные признаки». Я подошёл к медбрату Алексу с элитным титулом RN. (Анна Фриман была его пациенткой). Он пользовался уважением среди больных и работников как человек знающий своё дело.

– Слушай, – сказал я, – Анна Фриман весь день стонала от боли, и вот только уснула. Может, не надо её будить? Зачем ей измерять давление, если врачи уже отказались продолжать лечение и она умирает? – спросил я. – К тому же самое лёгкое прикосновение к её телу вызывало у неё нестерпимую боль.

– Нет, мы всё равно должны измерить её давление, – ответил мне Алекс.

– Но зачем? Врачи же уже от неё отказались, – спросил я.

Вразумительного ответа я так и не получил, но и настаивать на ответе не стал, так как уже сам знал, что сделаю, и продолжать эту дискуссию было теперь не в моих интересах, и не в интересах пациентки. Но этот короткий диалог наглядно демонстрирует тот факт, что медицинский термин vital signs обозначает не только измерение давления, темпиратуры, пульса, частоты дыхания, но и подразумивает фанатичную зацикленность на этом процессе. И вот семь часов вечера. Я зашёл в палату Анны Фриман и закрыл за собой дверь. Она мирно спала. Немного постоял… Нет, я не могу её разбудить. Записал «с потолка» в карточку давление, темпиратуру, пульс. Новые «показания» немного отличались от предыдущих. К одиннадцати вечера пациентка умерла.

Отсутствие врачей в больнице частично компенсируется тем, что называется standing order или в дословном переводе – «постоянное назначение». Проще говоря, это протокол, подписанный врачом. Медсестра не имеет права давать лекарства без назначения, а у врача нет времени писать стандартные назначения индивидуально для каждого больного. Выход из положения – это подписанный врачом протокол. Однажды мне попалось такое стандартное назначение. Там было написано: «Сделать прививку от гриппа сегодня. Если у пациента температура 38,5С или выше, прививку не делать, сделать через сутки после того, как темпиратура нормализуется». Рядом сидела медсестра с элитным титулом RN, то есть та, которая принимает окончательное решение – сделать прививку сегодня или подождать.

– Что, если темпиратура тридцать восемь и пять, прививку делать нельзя? – спросил я.

– Нет, нельзя.

– А если темпиратура тридцать восемь и четыре?

– Если тридцать восемь и четыре, тогда можно, – ответила медсестра без тени сомнения.

Медсёстрам я уже к тому времени не удивлялся, так как знал, как их учат. Но какой врач подписал этот абсурдный протокол со столь некорректной формулировкой? Сейчас я сам медбрат с «элитным» титулом, работаю в другой больнице, и у нас тоже есть аналогичный протокол. Согласно нашему протоколу, прививку от гриппа нельзя давать, если пациенту недавно пересадили костный мозг или если в прошлом он переболел синдромом Джулиана-Барре. Но в то же время в нашем протоколе ничего не сказано про высокую темпиратуру. Вот и получается, что если пациенту недавно пересадили костный мозг, то в нашей больнице ему не сделают прививку от гриппа. Но зато высокая темпиратура – не помеха для прививки, согласно нашего протокола. А вот в той больнице, в которой я когда-то работал санитаром, протокол всё же предписывает обращать внимание на высокую темпиратуру, но ни слова о недавней пересадке костного мозга или синдроме Джулиана-Барре. Моя должность низкая, хоть и титул, по американским меркам, «элитный». Никто не спрашивает моего мнения, но все же мне кажется, что список противопоказаний в данном случае должен быть единым для всех лечебных учреждений.

Или вот ещё пример с протоколом. Пришёл как-то в отделение в сопровождении жены новый пациент. Через некоторое время пациента зовут на ренген грудной клетки.

– Кто назначил флюрографию? – спросила жена пациента.

– Он кашляет, и по протоколу ему нужна флюрография.

– Нет, мы не можем с этим согласиться. Мой муж и так уже получил радиации больше, чем достаточно. Мы отказываемся от флюрографии.

Я ради интереса заглянул в историю болезни нового пациента. Оказывается, у него рак лёгких. Другими словами, человек начал кашлять и обратился к врачу. Врач диагностировал рак лёгких и направил его в больницу. В больнице по-новой хотели сделать ренген, потому что он кашляет. Вот такие бывают казусы. Конечно, если пациент поступил в больницу, потому что у него болит нога, и в больнице выяснилось, что ко всему этому он ещё и кашляет, тогда флюрография оправдана. Но если пациент поступил с раком лёгких для прохождения курса химиотерапии, тогда и так ясно, почему он кашляет, и ему дополнительная флюрография не нужна. Но рассуждать подобным образом имеет право только врач, которого там нет. Что касается той армии малообразованных помощников, они не имеют права рассуждать, они должны слепо следовать протоколу, и за малейшее отступление начальство с удовольствием отвинтит голову тому, кто осмелится просто подумать.

В больнице лечили как представителей трущоб, так и состоятельных, а значит хорошо образованных больных. Семья, поставившая под сомнение протокол и отказавшаяся от флюрографии, очевидно, была одной из таких. Когда было свободное время, я часто беседовал с образованными пациентами. Из каждой такой беседы узнавал что-то новое. Одна пациентка мне сказала, что объездила почти весь мир по работе.

– А кем вы работали, – спросил я.

– В нашей стране не хватает врачей, и я ездила по миру и приглашала докторов на рабоу в США.

– А разве не проще было бы увеличить количество медицинских университетов у себя?

– Нет, в нашей стране богатые сделали всё, чтобы медицинское образование было недоступным для бедных, – ответила она с многозначительным выражением лица.

И ещё пару слов о шаблонах. По протоколу всем больным подряд назначали препарат Нексиум, предназначенный для понижения кислотности. Вряд ли кто-то из медиков в России догадается, зачем это делали. Стресс может стать причиной язвы. Госпитализация всегда связана со стрессом, проэтому считалось, что все пациенты в группе риска, вот им и давали Нексиум для профилактики язвы желудка. Для кого-то госпитализация, безусловно, является стрессом, но не для всех. Есть отдельная категория людей, особенно среди обитателей бедных районов, которая любит лежать в больнице. Но никто у пациентов не спрашивал, вызывает больничная атмосфера у них стресс, или же наооборот, им в больнице нравится, – всех «грузили» в те годы препаратом для понижения кислотности. Но у Нексиума есть и побочные действия: бессонница или сонливость, головокружение, мышечная слабость, боли в суставах, – и это далеко не полный список. Если у больного проявятся побочные действия данного препарата, как тогда понять, что это всего лишь побочные действия профилактического препарата, а не осложнение основной болезни? Тем более врач не видит пациента, а доведывается о больном по телефону. Понятно, что Нексиум для всех подрят – это результат лоббирования фармакологическими компаниями своих интересов, а не забота о пациентах. К тому же в начале нулевых годов Нексиум стоил очень дорого.