Дженнифер Уорф - Посреди жизни

• Повышение качества жизни и, возможно, положительное влияние на течение болезни.

• Возможность раннего применения этого ухода в сочетании с другими методами лечения, направленными на продление жизни (химиотерапия, лучевая терапия); проведение исследований, необходимых для лучшего понимания и лечения тяжелых клинических осложнений, согласно принципам Всемирной организации здравоохранения ( World Health Organization , 2004).

Другие принципы паллиативной помощи подразумевают следующее:

• Повышение качества жизни – настолько, насколько это возможно.

• Предоставление выбора: автономия пациента уважается и поощряется в максимально возможной степени.

• Открытое общение.

• Заботу о человеке в целом, включая физические, эмоциональные, психологические, духовные и интеллектуальные потребности.

• Заботу обо всей семье, потому что пациент – не изолированная единица, а часть социальной ячейки. Болезнь и ее последствия могут катастрофическим образом повлиять на людей, окружающих больного, и их будущее.

• Поддержку со стороны всей многопрофильной команды, включая больничных и внебольничных профессионалов: врачей, медсестер, специалистов по паллиативной помощи, работников хосписных служб, диетологов, физиотерапевтов, эрготерапевтов и священников ( Regnard and Kindlen , 2002).

Есть разные мнения по вопросу о том, следует ли использовать искусственную гидратацию и питание (которые могут считаться «активным лечением») при уходе за терминальными пациентами. По утверждению Руссо ( Rousseau , 2000), многие врачи и медсестры считают, что пища и жидкость всегда являются основными потребностями человека. Это действительно так. Однако не было обнаружено, чтобы энтеральное (назогастральный или назоеюнальный зонд, гастростома) или парентеральное (в том числе полное парентеральное) питание повышало качество жизни или продлевало жизнь больных на терминальной стадии. Ведь зондовое кормление никоим образом не похоже на нормальное питание: это пассивный процесс, из которого полностью исключен сенсорный аспект обычного приема пищи через рот: ни запаха, ни вкуса, ни ощущения консистенции. Кормление через зонд может также повлечь за собой серьезные осложнения, такие как аспирация, эрозия носового хряща и смещение зонда – может потребоваться его замена, а это неприятно и порой даже болезненно.

Медикам, пациентам и членам их семей важно осознавать, что потеря веса и анорексия – это часть процесса умирания и что отсутствие зондового кормления не приводит к смерти от голодания или обезвоживания; зонд не продлевает жизнь. На самом деле он может даже стимулировать рост опухоли ( Rousseau , 2000).

Есть мнение, которое разделяет в том числе и Национальный совет по паллиативной помощи ( National Council for Palliative Care , 2002), что введение жидкости, то есть искусственная гидратация, нужно далеко не всегда. Приводятся следующие аргументы: когда человек близок к смерти, его потребность в пище и жидкости уменьшается, и есть свидетельства, что при неизлечимой болезни искусственная гидратация не продлевает жизнь и не помогает справиться с симптомами (подробности см. в списке литературы) . Обычно искусственная гидратация не нужна при условии хорошего ухода за полостью рта. Вспомните, как быстро при жажде наступает облегчение после нескольких глотков воды – практически сразу, хотя должно пройти еще некоторое время до фактического всасывания жидкости в организме. Поэтому, возможно, хороший уход за полостью рта может привести к тем же результатам.

Далее Национальный совет по паллиативной помощи ( National Council for Palliative Care , 2002) утверждает, что определенные лекарства, используемые при лечении терминальных больных (такие как морфин), могут вызывать сухость во рту. И просто использованием искусственной гидратации это не поправить. В то же время она способна помочь в некоторых других ситуациях, «поправить поправимое», – скажем, при гиперкальциемии, диарее и делирии, вызванных нарушением электролитного баланса. Руссо ( Rousseau , 2000) также утверждает, что искусственная гидратация может вызывать такое осложнение, как выход жидкости из кровеносных сосудов в межклеточное пространство, а это в условиях низкого онкотического давления (вызванного, в свою очередь, низким уровнем альбумина [белка] и плохим питанием) может вызвать периферические отеки и отек легких. Также она может привести к усилению желудочно-кишечной и легочной секреции и увеличению выделения мочи; в итоге может оказаться, что ее использование приведет к большему, а не меньшему дискомфорту больного ( Printz , 1992; Kinzbrunner , 1995). Если близкие, ухаживающие за больным, хотели бы по этим причинам прекратить введение жидкости, им следует оказать поддержку в ходе принятия решения. Если, напротив, они предпочитают продолжать искусственную гидратацию и кормление, следует деликатно объяснить, почему это стоило бы прекратить (побочные эффекты превышают возможные преимущества). Впрочем, если больной уже получает жидкости и питание и нет никаких серьезных побочных эффектов, нет причин что-то менять.

Есть обобщенный подход к искусственной гидратации, но есть и индивидуальный подход к каждому пациенту. Для каждого терминального больного необходимо оценивать его личные потребности, симптомы, а также нужды ухаживающих за ним близких. Как ни важны забота о самом пациенте и учет его симптомов, нужно помнить, что пациент живет среди людей и то, что с ним происходит, отражается на них. Подчеркнем еще раз: больной существует не в пустоте, он часть семьи, и семья в целом нуждается в заботе.

Согласно другим источникам, искусственная гидратация необходима, особенно если пациенты получают седативные препараты ( Craig , 2002). Жидкость помогает вывести токсины и избежать слишком сильной седации. Если седация призвана ввести пациента в бессознательное состояние, гидратация нужна для предотвращения смерти от обезвоживания (конечно, если нет противопоказаний для инфузии жидкостей). Гидратация также может быть полезна в уходе за пациентами в состоянии делирия, вызванного аномальным уровнем электролитов, поскольку она усиливает выведение опиоидных метаболитов. Если пациент испытывает предсмертное возбуждение и нуждается в седации, то может быть целесообразно продолжать введение жидкости – за исключением случаев излишнего накопления секрета в дыхательных путях (вызывающего «предсмертный хрип»), потому что в последнем случае организм не сможет справиться с дополнительной жидкостью. Если же ввод жидкостей не начат, медсестры и врачи должны следить за пациентом, чтобы предотвратить передозировку седативных препаратов: доза должна быть достаточной, чтобы не допустить развития симптомов, но не выше необходимой. Чтобы ее отрегулировать, начинают с низких доз седативных средств и вводят дополнительные дозы по мере необходимости, используя шприцевую помпу. Кроме того, если пациент нуждается в гидратации и при этом нет скопления секрета в дыхательных путях, некоторые жидкости могут вводиться подкожно. Однако жажду может предотвратить также и просто хороший уход за полостью рта. Помните, что оценка потребности в жидкости всегда индивидуальна и зависит от многих факторов.