Дженнифер Уорф - Посреди жизни

Разговаривая с коллегами, я иногда задаю вопрос: «Вы думали о том, как и где вы хотели бы умереть?»

Поразительно: большинство из них даже не задумывалось о собственной смерти или о том, какую смерть они лично предпочли бы. А ведь по работе мы постоянно имеем дело со смертью!

Теперь что касается меня. Если я буду страдать от неизлечимой болезни, я поговорю со своим врачом, напишу распоряжение DNAR и оставлю его в большом белом конверте прямо у входной двери. И я рассчитываю, что молодая энергичная бригада скорой помощи, вбежав в мой дом, заметит этот конверт и оставит меня умирать с миром, который я, надеюсь, заслужила!

Мадлен Басс, бакалавр естественных наук, дипломированная медсестра, руководитель отдела образования в хосписе Святого Николая, Бери-Сент-Эдмундс, Суффолк

Впервые опубликовано в журнале Nursing Times, 105, 4, 26-02-2009

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) часто заканчивается неудачей и не всегда целесообразна на исходе жизни. В этой статье обсуждается, может ли использование медиками сердечно-легочной реанимации в ситуациях, когда она вряд ли будет успешной, стать питательной средой для нездорового стремления вмешиваться по принципу «потому что можем». Также анализируется проблема выбора, который должен быть предложен пациентам и родственникам в отношении СЛР при низких шансах на ее успех.

Помощь умирающим и паллиативная помощь становятся все более важной областью работы медиков, особенно после публикации Стратегии ухода за пожилыми и неизлечимо больными людьми ( Department of Health , 2008).

Чтобы делать выбор и принимать решения во время ухода за такими пациентами, нужна хорошая коммуникация между пациентами и персоналом. В том числе, возможно, и обсуждение вопросов сердечно-легочной реанимации.

Сегодня мы можем лечить болезни и другие проблемы так, как было немыслимо еще шестьдесят лет назад. Но вследствие этих достижений появились биоэтические дилеммы. Одна за другой появляются новые лечебные меры, и возникает нездоровая тяга к ним: чем больше становится доступных процедур, тем больше медики вмешиваются. Они считают, что именно так они «сделают все возможное» для пациентов и будут точно знать, что все шансы использованы.

Однако иногда из-за вмешательства пациенту становится только хуже, да и моральный климат среди медиков портится. Среди вопросов, вызывающих особую озабоченность, – принятие решения о целесообразности СЛР.

Если судить о СЛР по средствам массовой информации, а особенно по телесериалам, возникает неверное понимание: пациенты думают, что это быстрое вмешательство, которое гарантирует успех и не связано с побочными эффектами ( Bass , 1993; Deim et al. , 2006).

СЛР в своем нынешнем расширенном формате – сочетание непрямого массажа сердца, вентиляции и дефибрилляции – впервые была применена в 1960 году ( Kouwenhoven et al. , 1960). И основная проблема с ней – идентифицировать ситуации, когда ее следует или не следует проводить для спасения жизни. Важно и то, что решение о проведении СЛР часто рассматривается как принимаемое по умолчанию, если заранее не было принято другое решение.

СЛР используется в качестве экстренной меры при неожиданной остановке сердца или дыхания ( Kouwenhoven et al. , 1960), и большинство медицинских работников не знает, что показатели успеха СЛР очень низки ( Wagg et al. , 1995; Miller et al. , 1993; см. таблицу 1). Только небольшой процент людей после остановки сердца или дыхания доживает до выписки из больницы.

Юэр с соавторами ( Ewer et al. , 2001) проанализировали показатели успешности СЛР у онкологических больных в зависимости от того, ожидалась ли у пациентов необратимая остановка сердца или дыхания. Оказалось, что среди пациентов, перенесших неожиданную обратимую остановку, частота успеха составила 22,2 %. А среди больных на исходе жизни, у которых ожидалась необратимая остановка сердца, реанимация не помогла никому: 0 % успеха.

Часто не учитываются и последствия неправильного применения СЛР. Это постреанимационные осложнения (то есть вызванные самой процедурой реанимации; Negovsky and Gurwitch , 1995), лишение пациента возможности достойной смерти и страдания родственников. Также возможен упадок духа сотрудников скорой и реанимационных бригад из-за постоянных неудач ( Jevon , 1999).

Часто СЛР оценивают с точки зрения первоначального успеха – возвращения самостоятельного сердцебиения и дыхания. Другой подход – считать успехом дожитие до выписки из больницы (см. таблицу 1). Шансы на успешную СЛР повышаются, если:

• реанимационная бригада быстро приехала;

• первичные реанимационные мероприятия начаты немедленно;

• в случаях фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса дефибрилляция проведена как можно скорее ( Jevon , 2002).

Есть и другие благоприятные факторы, в том числе:

• неонкологический диагноз;

• рак без метастазов;

• пациент не прикован к дому из-за болезни;

• хорошая функция почек;

• нет известных инфекций;

• артериальное давление в пределах нормы;

• у пациента в целом крепкое здоровье ( Newman , 2002).

Согласно Системе общепринятых стандартов (Gold Standards Framework, GSF), неблагоприятными факторами являются рак, недостаточность различных органов, общая дряхлость и деменция ( NHS End of Life Programme , 2007).

Британская медицинская ассоциация ( BMA et al. , 2007) рекомендует не предпринимать СЛР, если до остановки сердца пациент выражал намерение отказаться от реанимации или если попытка реанимации, вероятнее всего, не удастся ввиду состояния здоровья пациента.

Дискуссии о реанимации терминальных пациентов вызывают целый ряд вопросов.

• Реалистичны или нереалистичны общественные ожидания в том, что касается здравоохранения и медицинских технологий?

• Может ли быть так, что медики сосредоточены лишь на достижении немедленного положительного результата СЛР без учета ее долгосрочных последствий?

• Вызывает ли нецелесообразное проведение СЛР ложные надежды у пациентов, родственников и персонала ( Jevon , 2009)?

На самом деле медики плохо осведомлены об СЛР и инструкциях по ее проведению ( Bass , 2003), причем их знания в основном касаются подходов, принятых на местах, а не научных данных и общенациональных руководств.