Дженнифер Уорф - Посреди жизни

Более того, часто медицинские работники не могут понять, что пациент умирает. А значит, им трудно принять верное решение по поводу реанимации в случае остановки сердца или дыхания. В Великобритании рекомендуется использовать Ливерпульский алгоритм помощи (Liverpool Care Pathway, LCP), который позволяет медикам точнее распознавать умирающих больных ( Ellershaw and Ward , 2003). А на этом основании можно более продуктивно обсуждать вопрос о том, когда начинать СЛР.

Количество ненужных попыток СЛР можно уменьшить за счет улучшения связи между всеми членами многопрофильной команды медиков. В Стратегии ухода за пожилыми и неизлечимо больными людьми ( Department of Health , 2008) приведены рекомендации и результаты для паллиативной помощи, причем рассмотрены такие аспекты, как достоинство, надлежащий уход и комфорт пациента. А надлежащий уход должен включать и воздержание от нецелесообразной СЛР.

Закон о дееспособности (2005) позволяет пациентам заранее планировать свое лечение и делать выбор, касающийся последнего этапа жизни. Чтобы помочь пациентам в составлении таких планов, медики должны обсудить с ними соответствующие варианты.

Хорошо, если есть местная политика по использованию распоряжений DNAR, а в домашних условиях применяются документы Системы общепринятых стандартов (Gold Standards Framework, GSF). Эта система побуждает медицинских работников инициировать предварительные обсуждения с пациентами – например, чего больные хотели бы для себя в конце жизни и есть ли у них выбор.

Также эта система советует медицинским работникам задать себе вопрос: «Буду ли я удивлен(а), если этот человек умрет в течение ближайшего года/месяца/недели/дня?» Даны конкретные указания по кодировке ответов:

А: прогноз на годы

Б: прогноз на месяцы

В: прогноз на недели

Г: прогноз на дни.

В зависимости от кода приведены инструкции: что именно специалисты должны обсудить с пациентами и какой уход надо запланировать и обеспечить. Например, если пациенту осталось максимум несколько недель, у него в доме должны быть нужные лекарства, такие как анальгетики. Тогда, если они срочно потребуются, их наличие под рукой поможет избежать кризисных ситуаций. Кодировка регулярно пересматривается в зависимости от состояния пациента, чтобы учесть все изменения.

Большинство практикующих терапевтов в Англии сейчас использует Систему общепринятых стандартов в том или ином формате, но то, как именно она будет принята и адаптирована, зависит от врача.

В современном здравоохранении и социальном обеспечении ( Department of Health 1998, 2001; Mental Capacity Act , 2005) все более важное место занимает возможность выбора для пациента. Но вследствие этого, возможно, пациентам порой будут предлагаться нереалистичные варианты выбора, не подкрепленные профессиональным экспертным мнением. А неправильный выбор может привести к негативному исходу для пациента.

По моему опыту, некоторые медсестры, врачи и пациенты разделяют ошибочное мнение, что у всех пациентов и опекунов должен быть выбор в отношении реанимации.

Многие медсестры видели, как врачи входят в палату умирающего пациента и спрашивают членов семьи или опекунов: «Если сердце и легкие вашего близкого человека перестанут работать, вы хотите, чтобы мы его реанимировали?» В некоторых ситуациях родственники твердо заявляют, что не хотят. Однако бывает, что смерть приближается намного быстрее, чем предполагалось, или членам семьи трудно осознать, что их родственник умирает. И тогда они могут решить, что ему нужна СЛР.

Медики оказываются перед этической дилеммой: семья хочет, чтобы все было сделано, но СЛР сама по себе в этой ситуации совершенно неуместна. И что им делать, если пациент умирает? Либо начать проведение СЛР, либо не сделать этого, зная о возможном риске подачи жалобы и даже судебного разбирательства.

Инструкции Британской медицинской ассоциации по СЛР ( BMA et al. , 2007) не помогают медикам в решении этой дилеммы. В них говорится, что, если пациент настаивает на СЛР, она должна быть проведена, даже если это сочтено бесполезным, но, когда происходит остановка сердца, ситуация должна быть пересмотрена. На деле это означает, что пациенту предлагают вмешательство, которое не будет проведено. Это не способствует доверительным отношениям между медицинским персоналом и пациентом ( Bass , 2008).

Пациенты или члены их семей не могут требовать СЛР, а медицинские работники по закону не обязаны проводить бессмысленное лечение. Так почему же СЛР предлагается на исходе жизни, когда другие вмешательства, такие как операция, даже не рассматриваются?

Национальный совет по паллиативной помощи ( National Council for Palliative Care , 2002 а ) утверждает: «Нет никаких этических требований, предполагающих обязательное обсуждение СЛР с большинством паллиативных пациентов, для которых такое лечение, согласно оценке, сочтено бесполезным».

Письменное руководство, позволяющее оценить целесообразность СЛР в разных случаях, разработано Рэндаллом и Реньяром ( Randall and Regnard , 2005). В их блок-схему входят вопросы о том, ожидается ли у человека остановка сердца или дыхания по обратимой или необратимой причине. Если причина обратима и есть шанс, что СЛР будет успешной, пациента следует спросить, как он относится к перспективе возможной реанимации. Если причина необратима и шансов на успех нет, СЛР не следует предлагать.

• Не всегда человеку, находящемуся при смерти, нужны сложные медицинские процедуры.

• Пациентов и их близких необходимо информировать о лечебных планах.

• Чтобы план лечения не был слишком сложным и запутанным, предлагайте только те вмешательства, которые подходят конкретно этому пациенту.

• СЛР не должна предлагаться, если она сочтена бесполезной для данного случая.

• Хорошо, если в обсуждениях медицинских мер, предполагаемых в конце жизни, участвует многопрофильная команда.

• Если там, где вы работаете, не принята политика DNAR («не пытайтесь реанимировать»), к этому нужно привлечь внимание. Все сотрудники также должны быть ознакомлены с рекомендациями Британской медицинской ассоциации ( BMA , 2007) по реанимации. Инструкции по разработке локальной политики DNAR содержатся в документе, изданном Национальным советом по паллиативной помощи (2002b). Если вы работаете в каком-либо из филиалов Национальной службы здравоохранения, наведите справки о том, какая именно политика и какие рекомендации у вас приняты.

• Если есть шанс на успешную СЛР, то вмешательство следует обсудить с пациентом. Если пациент не в состоянии участвовать в обсуждении, следует поискать письменные или устные свидетельства заблаговременного планирования. Если нет ни того, ни другого, надо спросить представителей пациента, какое лечение, по их мнению, он хотел бы получить. В другом варианте может потребоваться независимый консультант по дееспособности или решение опекунского суда.