Дженнифер Уорф - Посреди жизни

Когда у людей есть личный опыт смерти близких, это также помогает совершенно по-новому взглянуть на проблему. Я пережила это в 2008 году, когда моя мать умерла от хронического заболевания легких. Благодаря этому событию я испытала нечто вроде прозрения, и теперь я хочу помочь службе скорой помощи лучше понять, какой уход нужен умирающим больным и чем мы можем быть им полезны.

Я очень любила маму, и ее смерть, без сомнения, самым кардинальным образом изменила мою жизнь.

Много лет у нее была хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В последний год ей было совсем плохо, и она получала респираторную поддержку на дому, где у нее был кислород и небулайзеры и куда приходили врачи. Внезапно она попала в больницу с обострением. И врач-консультант сказал Бернарду, моему пожилому отчиму, что они больше ничего не могут для нее сделать, кроме как постараться «обеспечить ей покой и комфорт».

Маме было всего шестьдесят, и только когда я навестила ее в больнице и увидела, в каком она состоянии, до меня дошла страшная правда: она умирает. Я созвала всех родных.

Это были самые мучительные тридцать шесть часов за все мои сорок лет. Мой брат Мэтью (тоже фельдшер) примчался из своего дома в Восточной Англии. Мы сидели рядом с ней всю ночь и вели в это тяжелое время необычные разговоры.

«Какая ирония судьбы, не правда ли? – задумчиво сказал Мэтт. – Если бы кто-то из нас получил срочный вызов к пациентке маминого возраста, которая была бы без сознания и дышала бы вот так, мы бы интубировали ее, включили небулайзер, дали мочегонные внутривенно и быстро-быстро повезли бы ее в отделение неотложной помощи».

Он был прав. И все же мы беспомощно сидели там, а мама с трудом дышала. Шипел выходящий кислород, и от этого постоянного фонового шума кружилась голова. В предрассветные часы она начала стонать и подергиваться. Я пошла к медсестре, и она ввела морфин, выписанный врачом. Я спросила ее, как долго это все продлится. На экранах приборов были мамины показатели: очень частые дыхание и пульс, очень низкое насыщение крови кислородом. И температура за сорок. Я не привыкла смотреть, как умирают люди, – ведь меня учили бороться со смертью. Я дрожала на стульчике рядом с ее кроватью, моя рука крепко сжимала ее руку, и ее тепло согревало меня в ночи. К маме заглянул еще один врач. Я совсем испугалась.

«Я хочу забрать ее умирать домой», – пробормотала я.

«Сейчас это невозможно, – ответил доктор. – Я не могу выписать ее, она слишком близка к смерти».

Вот что такое отчаяние. Я смотрела, как умирает моя мать, мне было больно от желания начать действовать так, как положено действовать фельдшеру скорой, но в глубине души я знала, что не могу сделать абсолютно ничего. Мама просто уплывала в смерть. Но это было достойное умирание, насколько оно возможно в маленькой боковой больничной палате. Мы с Мэтью держали ее за руки и смотрели, как ее дыхание постепенно замедляется, когда с нее сняли кислородную маску. Видели, как на ее лице появилось умиротворенное выражение, когда ее измученное сердце, наконец, перестало биться.

Это заставило нас обоих совершенно по-новому взглянуть на смерть и на то, как она влияет на остающихся.

Мы оба вернулись к работе, твердо решив изучить те подходы к ведению умирающих больных, которые используются в наших филиалах службы скорой помощи.

По стечению обстоятельств как раз в июне 2008 года Департамент здравоохранения опубликовал доклад лорда Дарзи под названием «Качественная медицина для всех». В числе прочего лорд Дарзи коснулся и проблем, связанных с уходом за умирающими. Я случайно столкнулась с информацией об этом докладе и спросила нашего главного исполнительного директора Пола Саттона о возможности разработать концепцию ухода за умирающими для филиала SECAmb Национальной службы здравоохранения. Ему понравился мой интерес, и при его поддержке я посетила конференцию по этой тематике в ноябре. Она оказалась чрезвычайно полезной.

После этой конференции, а также после того, как я поговорила и списалась с некоторыми докладчикам и делегатами, меня пригласили на конференцию Национального совета по паллиативной помощи в больнице Гая в марте 2009 года с выступлением «Умереть по-другому». Моя цель была поговорить с делегатами и убедить их, что роль бригад скорой помощи заключается не только в том, чтобы провести сердечно-легочную реанимацию и быстро доставить пациента в больницу. Мы, например, можем помочь и паллиативным пациентам, даже если нужно просто ввести обезболивающее или дать кислород.

В прошлом году в нашем филиале была реализована общая политика, касающаяся распоряжений DNAR и предварительных распоряжений об отказе от лечения. Любая команда паллиативной помощи может прислать копию этих распоряжений по электронной почте, и у нас есть возможность отметить это в истории болезни со ссылкой на адрес, где живет паллиативный пациент. Поэтому в случае вызова скорой по этому адресу экипажу передается информация о том, что этого пациента не надо реанимировать.

Фактически эта возможность распространяется и на терапевтов и больничных врачей-консультантов, чьи пациенты также могут написать распоряжения DNAR в связи с различными болезнями: хроническая обструктивная болезнь легких (как у моей матери), прогрессирующая болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона или любое другое заболевание или состояние, при котором сердечно-легочная реанимация неуместна. Для гарантий нам нужно лишь одно: когда мы приедем на вызов, мы должны видеть неизмененный оригинал документа, подписанный врачом.

Документы DNAR имеют неограниченный срок действия и действительны с момента подписания до смерти пациента или до изменения распоряжения по какой-либо причине.

Распоряжение DNAR в большинстве случаев относится только к сердечно-легочной реанимации. Однако здесь есть и определенная гибкость, позволяющая отказаться от других мер поддержки жизни, таких как искусственное питание или гидратация; впрочем, эти меры обычно применяются уже в больнице. Другие службы скорой помощи внедряют процедуру AND («разрешить естественную смерть»).

Конечно, обнадеживает, что сейчас служба скорой помощи в значительной мере является частью единой многопрофильной команды и консультируется с различными управлениями первичной медицинской помощи по вопросам ведения умирающих пациентов. Наши проблемы и пожелания учитываются и используются, и это помогает нам определиться с лечением и уходом, которые мы можем предложить пациентам в конце их естественной жизни.

Все лучше становятся образование и практическое обучение медиков, все больше подходов и протоколов, которым мы должны следовать. Несомненно, это приведет к тому, что нация станет более старой и более здоровой. Удивительно, но факт: современное лечение уже сейчас нередко приводит к полному выздоровлению пациентов после инфарктов и инсультов, и уже через несколько недель они вновь становятся «обычными налогоплательщиками». Двадцать лет назад эти пациенты умерли бы или остались бы парализованными на всю оставшуюся жизнь.