Дженнифер Уорф - Посреди жизни

В этике существует понятие «доктрина двойного эффекта». Речь идет о том, что «одно и то же действие имеет два ожидаемых результата: хороший и плохой» ( Beauchamp and Childress , 2001). В паллиативной помощи примером является обезболивание умирающих. В самом деле: если врач или медсестра вводят больному препарат с целью прекращения жизни, это фактически убийство. Но если они дают человеку обезболивающее в приемлемой дозе, а его состояние быстро ухудшается и он умирает, то это допустимо, потому что они исходили из добрых побуждений. Бошан и Чайлдресс описывают четыре элемента доктрины двойного эффекта ( Beauchamp and Childress , 2001):

Природа поступка: поступок должен быть хорош сам по себе.

Намерение: поступок должен быть направлен на достижение блага («хорошего эффекта»). Ущерб («плохой эффект») может приниматься во внимание, но не должен быть целью.

Различие между средствами и эффектами: ущерб должен быть средством для достижения блага. То есть человек, совершающий поступок, намеренно допускает плохой эффект в стремлении достичь хорошего.

Хороший эффект должен перевешивать ожидаемый плохой эффект: последний допустим только в том случае, если есть соразмерные обстоятельства, компенсирующие его.

Уход за пациентом прежде всего должен быть адекватным ситуации, каким бы ни было заболевание и какими бы ни были обстоятельства. Сейчас есть много лекарств для контроля симптомов, таких как боль, и они эффективны для большинства пациентов. Однако важно не прибегать к лекарствам с самого начала, если возможны другие, более простые меры. Например, если умирающий пациент возбужден или испытывает боль, он будет подергиваться, хмуриться или стонать. Соответственно, при виде такого больного многие медики сочтут, что он либо страдает от боли, либо испытывает терминальное возбуждение (которое бывает у людей, близких к смерти). Конечно, это может быть правдой. Но у боли и беспокойства могут быть самые разные причины, не только сама по себе болезнь или приближение смерти. И в первую очередь надо исключить именно эти «другие причины». Иногда достаточно просто поменять положение пациента в постели, чтобы ему сразу стало лучше. Ведь терминальные больные находятся в одном и том же положении многие часы и не могут пошевелиться; представьте себя на их месте, и их беспокойство станет понятнее. Кроме того, даже умирающим больным бывает нужно опорожнить кишечник или мочевой пузырь, но они уже не могут выразить это словами; значит, это становится делом тех, кто ухаживает за пациентом. Эти проблемы решаются относительно просто – можно ввести катетер в мочевой пузырь, можно оценить, есть ли содержимое в прямой кишке, и в случае чего поставить клизму. Бывают и другие причины беспокойства: сухость или язвы во рту, одеревенение конечностей (здесь могут помочь некоторые мягкие пассивные движения) и развитие болезненных пролежней. При появлении пролежней действительно могут потребоваться лекарства для облегчения боли, однако даже простая смена загрязнившейся повязки и изменение положения пациента порой хорошо помогают.

Есть золотое правило: всегда стараться сначала сделать то, что можно сделать без лекарств. Правда, что-то из этого может сработать не мгновенно (например, клизма), и тогда имеет смысл дать немного лекарства, чтобы на время успокоить пациента – да и родственникам станет легче.

Приведем два примера, когда простые меры оказались уместнее лекарств. Первый пример – мужчина, которому оставалось жить не больше нескольких дней. Он был сильно возбужден, ему вводили опиаты, которые вроде бы успокаивали его, но очень ненадолго. Приходящая медсестра заметила, что у него во рту многочисленные язвы и молочница. Соответственно, она предложила использовать местное средство от молочницы и гель для увлажнения слизистой оболочки рта. Через несколько минут больной полностью успокоился: оказывается, нужно было просто привести рот в порядок, ничего другого не требовалось. На следующий день он мирно скончался.

Второй пример – женщина, которая после обширного инсульта угасала в доме престарелых. Она также была очень возбуждена, ей также давали сильные обезболивающие. Она успокаивалась, но становилась все более сонной, все менее восприимчивой, а лекарств требовалось все больше. Одна внимательная сиделка заметила, что рука больной крепко сжата в кулак из-за последствий инсульта. Когда кулак осторожно разжали, стало видно, что ногти этой женщины сильно выросли и впились в ладонь. Они прорвали кожу, и раны загноились. Пациентке наложили повязку, вложили в кулак прокладку для защиты кожи, а также наконец-то подстригли ногти. Ей стало гораздо лучше, и опять-таки, ей уже совсем не были нужны такие высокие дозы лекарств.

Когда человек умирает, люди, ухаживающие за ним, становятся защитниками его интересов: они должны быть его глазами и ушами, должны внимательно оценивать его состояние и принимать все меры, чтобы больному было легче. И тогда семье и друзьям умирающего тоже будет легче, потому что они увидят, что их близкого человека уважают и о нем заботятся.

Andrews M., Bell E. R., Smith S. A., Tischler J. F., Veglia J. M. Dehydration in terminally ill patients: is it appropriate in palliative care? // Postgraduate Medicine, 1993, 93, p. 201–208.

Burge F. Dehydration symptoms of palliative care patients // Journal of Pain and Symptom Management, 1993, 8, p. 454–64.

Dunphy K. et al. Rehydration in palliative and terminal care: if not, why not? // Palliative Medicine, 1995, 9, p. 221–228.

Ellershaw J. E., Sutcliffe J. M., Saunders C. M. Dehydration and the dying patient // Journal of Pain and Symptom Management, 1995, 10 (3), p. 192–197.

Fainsinger R. L., MacEarchen T., Miller M. J. et al. The use of hypodermoclysis for rehydration in terminally ill cancer patients // Journal of Pain and Symptom Management, 1994, 9, p. 298–302.

National Council for Palliative Care. Ethical decision-making in palliative care: artificial hydration for people who are terminally ill. London: NCPC, 2002.

Oliver D. Terminal dehydration (letter) // Lancet, 1984, 11, p. 631.

Regnard C., Mannix K. Reduced hydration or feeding in advanced disease – a flow diagram // Palliative Medicine, 1991, 5, p. 161–164.

Rosner F. Withdrawing fluids and nutrition: an alternative view // NY State Journal of Medicine, 1987, 87, p. 591–593 / In: Rousseau P. Ethical and legal issues in palliative care // Palliative Care, 2001, 28 (2), p. 391–399.

Sommerville A. Cessation of treatment, non-resuscitation, aiding suicide and euthanasia // Fisher F., Mcdonald N. J., Weston R. Medical Ethics Today: its Practice and its Philosophy. London: BMJ Publishing Group, 1993.

Tattersall M. H. Hypercalaemia: historical perspectives and present management // Supportive Cancer Care, 1993, 1, p. 19–25.

Twycross R. G., Lichter I. The terminal phase // Doyle D., Hanks G., MacDonald N., Eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, 1993.

Beauchamp T. L., Childress J. F. Principles of Biomedical Ethics (5th Edition), Oxford University Press, 2001.

Craig G. Terminal sedation // Catholic Medical Quarterly, February 2002.

Kinzbrunner B. M. Ethical dilemmas in hospice and palliative care // Support Care Cancer, 1995, 3, p. 28–36 / In: Rousseau P. Ethical and legal issues in palliative care // Palliative Care, 2001, 28 (2), p. 391–399.

National Council for Palliative Care. Ethical decisionmaking in palliative care: artificial hydration for people who are terminally ill. London: NCPC, 2002.