Пол Сьюард - Ангелы спасения. Экстренная медицина

У интубированного пациента трубка – не просто источник кислорода, она – единственный источник. Поэтому, если она не попала в трахею, а вместо этого оказалась в пищеводе, пациент не получает кислорода вообще. Неважно, почему его пришлось интубировать, и было ли это необходимо. Если трубка попала в пищевод, кислород нагнетается в желудок, а не в легкие. Если этого сразу не заметить и не исправить, пациент умрет.

Но почему вообще трубка может оказаться не там?

А потому, что строение наших дыхательных путей – одна из главных шуток природы.

Проблема в том, что кислород для нас не только необходимое вещество, но и единственное, без которого мы можем обходиться не больше пары минут. Дыхание нельзя поставить на паузу. Но при этом, по какой-то неизвестной причине, природа распорядилась так, что люди дышат через то же отверстие, что едят и пьют. Однако если пища или вода попадет в легкие, то полностью их закупорит, и мы умрем. Это означает, что каждый раз, когда мы делаем глоток воды или съедаем какую-то пищу, наша дыхательная система должна быть надежно перекрыта, пока вода или еда не пройдут в желудок.

Оригинальное решение, не правда ли? Как будто, в загруженном аэропорту, единственная полоса работает и для взлета, и для посадки, и проходит при этом по самой оживленной улице города, движение на которой должно останавливаться, чтобы пропустить взлетающие и садящиеся самолеты. (Именно так происходит в аэропорту Гибралтара, Британской территории в Средиземном море, где находится знаменитая скала. К счастью, самолетов туда летает немного.)

Но есть еще одна проблема, даже более опасная, чем включение и отключение механизма дыхания по несколько сот раз в день. Все, что попадает к нам в горло – воздух или пища – может пойти по двум путям: в легкие или в желудок. Это означает, что там не только происходит постоянная смена одного процесса другим, но и то, что выбор должен быть однозначно правильным: воздух – в легкие, пища и вода – в желудок, – только так, раз за разом.

Удивительно, но наш организм отлично справляется со своей задачей. Он правильно решает, что куда отправлять, и потом либо полностью перекрывает, либо, наоборот, открывает трахею. Это чудо происходит в результате автоматических рефлексов, срабатывающих множество раз в день. Весь их комплекс называется глотанием.

Вот как он работает. Когда мы ничего не едим и не пьем, наш язык и мышцы гортани располагаются так, чтобы ничего твердого или жидкого изо рта – даже слюна – не могло пройти дальше. В это время трахея широко открыта. Мы можем дышать, петь, говорить, насвистывать, в общем, выполнять любые действия, связанные с дыханием.

Когда мы глотаем, все меняется. Сначала небольшая дверца над трахеей, надгортанник, перекрывает вход в нее, полностью запечатывая дыхательные пути. Далее наш язык и мышцы зева (задней части рта) проталкивают еду или воду в верхнюю часть горла. Затем мышечные кольца начинают последовательно сокращаться, одно за другим, проводя еду или воду по направлению к желудку. Только после того, как пища или вода прошли и опасности нет, надгортанник снова открывается, пропуская воздух в легкие. И каждый раз все проходит в правильном порядке.

Получается, что на редкость дурацкий анатомический дефект устраняется с помощью уникальной системы переключателей.

Но какое отношение это имеет к установке эндотрахеальной трубки?

Представьте себе, что трубка – это разновидность пищи. Она тоже попадает в рот. Соответственно, перед ней встают все препятствия – от анатомического устройства до мышечных рефлексов, – предупреждающие попадание пищи в трахею. А они немалые. Если вы возьмете ложку, засунете в рот и начнете проталкивать дальше в глотку, то сразу почувствуете, как активно ваш организм сопротивляется подобным действиям. (Я никому не советую ставить подобные эксперименты; к тому же заранее известно, чем все закончится. И я не хочу, чтобы кто-нибудь случайно себя удушил.)

Но рефлексы – не единственная проблема. Трубка для интубации длинная и твердая, и, помимо преодоления мышечных рефлексов, должна еще вслепую обогнуть поворот. У нормального человека, когда он лежит лицом кверху, проход изо рта в трахею требует поворота более чем на девяносто градусов, сверху вниз и потом немного вперед. Как же трубка проходит через эти препятствия, включающие мышечные рефлексы, изгибы и анатомическое строение гортани? Как вообще мы видим, куда ее водить?

Обычно мы и не видим. То есть, чтобы ввести трубку, от препятствий нужно избавиться.

Первое, что встает на нашем пути – мышечные рефлексы языка, зева и горла. Пациент должен не просто отключиться, а быть полностью обездвижен, чтобы предупредить срабатывание даже бессознательных защитных рефлексов.

Затем, когда мышцы полностью расслаблены, надо спрямить изгиб тоннеля, образуемого ртом, глоткой и трахеей, чтобы увидеть, куда вводить трубку. Мы делаем это с помощью серии определенных маневров. Сначала голову запрокидывают вверх. Так выпрямляется первый изгиб. Затем ее продвигают вперед, тем самым спрямляя второй изгиб. Если все сделано правильно и анатомия не нарушена, на этой стадии можно увидеть вход в трахею.

Но сначала понадобится убрать с дороги еще два препятствия: язык и надгортанник.

Для этого мы используем специальный инструмент, ларингоскоп. Это длинный тонкий металлический клинок, прямой, либо изогнутый кверху, с небольшим фонариком на конце. (Про него говорят «клинок», но на самом деле он тупой, и порезаться им нельзя.) На конце клинка под углом девяносто градусов крепится ручка; если держишь его правильно, он напоминает небольшую перевернутую мотыгу.

Стоя за головой пациента, которая уже откинута назад, надо взять ларингоскоп в левую руку – левши и правши делают это одинаково, только левой рукой, – ввести клинок в рот и с его помощью убрать язык влево. Далее, продолжая придерживать язык, клинок проводится вниз по горлу до надгортанника, который надо приподнять и также убрать с пути. Если все прошло удачно, теперь вы действительно видите вход в трахею и голосовые связки за ним. Тогда, не спуская глаз с дивной красоты связок, правой рукой надо взять эндотрахеальную трубку и провести ее по правой стороне клинка, между голосовыми связками, прямо в трахею.

Но это еще не конец. Надо убедиться, что трубка прошла достаточно глубоко в трахею, что шарик находится ниже связок и его можно надуть, не повредив их. И точно так же надо проверить, что трубка не опустилась ниже раздела трахеи на бронхи, не проникла в один из них и не будет блокировать попадание воздуха в другой. Только когда вы в этом уверены, можете надуть шарик, чтобы его бока плотно прижались к стенкам трахеи, и убедиться, что утечек нет и воздух идет по трубке внутрь и наружу.