Пол Сьюард - Ангелы спасения. Экстренная медицина

Плохое самочувствие было очевидно: руки у него тряслись, вел он себя беспокойно и сильно нервничал. Я предложил ввести ему лекарство, подавляющее эти симптомы, и он охотно согласился. Ему уже поставили в вену катетер: медсестра, принимавшая пациента, заметила тремор и предвосхитила дальнейшие распоряжения, – так что я назначил ему внутривенно 4 мг ативана. Это препарат бензодиазепинового ряда, особенно эффективный при алкогольной абстиненции. Как правило, он действует безотказно.

Как правило.

Сперва лекарство начало помогать. Больной немного успокоился, тремор ослаб, и мы смогли продолжить. Однако не успел я перейти к физическому осмотру, как ситуация изменилась. Сначала, совершенно внезапно, он снова начал беспокоиться. Руки затряслись, и, что меня насторожило сильней всего, пациент сильно вспотел. Выше я уже говорил о том, что усиленное потоотделение без видимых причин – опасный симптом. Я предложил еще раз ввести ему четыре миллиграмма ативана, и он снова с радостью согласился.

На этот раз эффекта почти не последовало. Когда его принимали в отделение скорой помощи, жизненные показатели – пульс, кровяное давление, частота дыхания и температура – были в норме. Теперь же пульс подскочил до 110–120 ударов в минуту, а давление поднялось до 160/90 и продолжало расти.

Я попросил медсестру подключить его к монитору. К тому времени он просто заливался потом, так что ей пришлось вытирать ему грудь полотенцем, чтобы закрепить датчики. Монитор подтвердил показатели, которые я снял; наблюдение продолжалось. Он спросил, можно ли ему еще лекарства. Я согласился. На этот раз я ввел ему восемь миллиграмм.

Должен оговориться, что обычно для подавления тревожности пациенты принимают ативан по полтора-два милиграмма, в виде медленно растворяющихся таблеток. Я же ввел ему почти в восемь раз больше, причем через капельницу, когда лекарство достигает мозга меньше чем за минуту. Если вместо таблетки обычному человеку ввели бы такую дозу с такой скоростью, он на несколько часов потерял бы сознание и мог даже перестать дышать. Наш джентльмен, однако, не только не успокаивался, а наоборот, возбуждался все сильнее. Больше всего меня тревожил тот факт, что он терял связь с реальностью. В общем, он, как поезд на всех парах, скатывался в белую горячку.

Думаю, все вы слышали о делириум тременс. В литературе и в фильмах люди с белой горячкой кричат, что по ним бегают тараканы, или видят розовых слонов. Но обычно публике не сообщают, что белая горячка требует немедленного медицинского вмешательства. Опасность заключается в том, что она влияет не только на мозг, но и на все тело, и по мере прогрессирования может вызывать продолжительные тяжелые судороги, которые сами по себе угрожают жизни. Даже без судорог, делириум может привести к травмам у пациента. Наконец, в самых тяжелых случаях, болезнь лишает организм способности регулировать основные жизненные функции, то есть поддерживать температуру тела, давление и даже дыхание. Когда эти базовые процессы выходят из-под контроля, смерть может наступить мгновенно.

Я еще раз ввел ативан, но при делириуме даже такое сильное лекарство все равно что мертвому припарка. Я ничего особенного не ожидал, но реакции не было вообще. У пациента начались галлюцинации, и он уже не понимал, что я ему говорю. Более того, он пытался спрыг-нуть с каталки, и пришлось позвать двух медбратьев, чтобы его держать. В этот момент я понял, что могу сделать лишь одно – чего я никогда раньше не делал при белой горячке: усыпить его.

Нет, я не имею в виду процедуру, которую ветеринары применяют к нашим любимым питомцам, когда они становятся слишком старыми или неизлечимо заболевают. Я только хотел надежно его обездвижить. Мне требовалось отключить возбужденную часть его мозга, тем самым прекратив нервную активность, провоцировавшую скачки основных жизненных показателей. И сделать это надо было так, чтобы его организм мог нормально и безопасно функционировать до тех пор, пока буря не утихнет.

Лучшим способом этого добиться является процедура под названием «быстрая последовательная интубация». При ней очень быстро, но с предельной тщательностью выполняется серия действий, приводящих к глубокой седации пациента, после чего ему в трахею вводится дыхательная трубка, чтобы врач контролировал его дыхание, пока сам он дышать не может.

В отделении скорой помощи интубации постоянно на слуху, особенно когда разговор заходит о реанимации. По сути, мы говорим о них так часто, что они превращаются в малозначительную процедуру: вправить вывих лодыжки, зашить порез, засунуть трубку в трахею. И можно идти обедать.

Но в данной ситуации имелось одно необычное обстоятельство: пациент еще не умер. В большинстве случаев, когда мы интубируем пациента в скорой, он уже на пороге смерти, так что его состояние можно только улучшить – хуже уже некуда.

Но этот джентльмен был жив, даже более чем. Если бы ативан подействовал, он бы уже уехал в клинику детоксикации. Я же планировал отключить все его рефлексы, с помощью которых он в том числе дышал, а потом, прежде чем он задохнется, заменить их искусственными действиями.

И это, конечно, процедура серьезная – даже если зачастую кажется рутинной.

Тут уместно сравнение с работой пилота гражданской авиации. Например, мы хотим полететь в Майами. Соответственно, мы едем в аэропорт, покупаем билет и садимся на свое место. Пилот запускает моторы, открывает дроссель, вытягивает на себя руль высоты, и мы взлетаем. В конце маршрута он выпускает закрылки, сажает самолет на полосу, подруливает к месту высадки и – пуф! – мы в Майами. Рутина – он делает это день за днем.

Почти.

Бывают крайне редкие случаи, когда все идет не по плану, перестает быть рутиной, и именно тогда мы начинаем понимать, какое невероятное чудо день за днем совершают пилоты и все остальные, работающие в коммерческой авиации.

Эндотрахеальная интубация – тоже рутина. И практически всегда проходит без происшествий. Бояться ее надо не больше, чем полета на самолете. Но, как и полет, она рутинная и проходит без происшествий не потому, что так проста, вовсе нет. Заталкивание пластиковой трубки в горло до самой трахеи – не та вещь, которую организм будет спокойно терпеть; она требует большой изобретательности с точки зрения анатомии и фармакологии. Кроме того, из всех процедур, выполняемых в скорой помощи, эндотрахеальная интубация – самая рискованная в случае если что-то пойдет не так.

Все вы видели эндотрахеальную трубку: это та самая пластиковая штучка, которая в сериалах торчит изо рта у актеров, когда они впадают в кому. Если вытащить ее оттуда и внимательно рассмотреть, вы увидите, что на трубке есть отверстия и деления с цифрами, чтобы тот, кто ее вставляет, знал, насколько глубоко зашел. Трубка заканчивается шариком, который, после прохода за голосовые связки в трахею, заполняется воздухом и предотвращает утечку кислорода при его нагнетании в легкие. Главное – правильно ее вести. Тут-то и возникает проблема.