Карл Абрахам - Классические психоаналитические труды

Здесь вы, несомненно, вспомните, что ранее в настоящей главе я описал определенные «застойные» периоды в анализе как прежде всего неявные, связывая некоторые из них более конкретно с эксгибиционистскими тенденциями, с проявлениями переноса и т. д.

Однако я не забыл сделать специальную оговорку: «…если нет признаков ’’проработки”». Причины для этого теперь очевидны. Если мы уверены, что действуют защиты Эго, то можем ожидать определенного результата при направлении внимания конкретно в данном направлении; но если застой вызван сопротивлениями Ид, то постоянные удары по Эго на основании смутного ощущения, что мы имеем дело с перенесенной перверсностью, вряд ли даст какой-нибудь результат, и, кроме того, может вызвать у пациента впечатление нашей собственной перверсности. Поэтому я оставил вопрос «проработки» почти до самого конца, чтобы исправить впечатление о личной заинтересованности в сопротивлениях. Необходимо признать, что существование сопротивлений Ид обнаруживается с помощью процесса исключения, и на практике благоразумно поступать именно так – тогда мы менее склонны просмотреть неявные сопротивления Эго. В остальном мы должны полагаться на наши обостренные опытом чувства и суждения. Я уже отмечал, что для любого рода интерпретаций существует уровень восприимчивости, превышать который не нужно и зачастую нежелательно. Это справедливо в отношении локальных сопротивлений и особенно в отношении более крупных маневров сопротивления. Когда мы обнаруживаем, что повторяющаяся интерпретация не дает результата, то, во-первых, необходимо проверить, является ли она валидной и достаточно ли полно охватывает материал, а во-вторых, обратить внимание на ситуацию в анализе и вне анализа в поисках возможных упущений. В ходе этого нам не следует навязывать интерпретацию – для продолжения мы должны дождаться дополнительной информации. Пока же у пациента будет необходимая передышка, во время которой он продолжит процесс «проработки».

Прежде чем завершить рассмотрение данной темы, желательно подчеркнуть, что концепция сопротивлений Ид вызывает ряд вопросов, жизненно важных для терапевтической ценности психоанализа. Она напоминает нам, что никогда не следует рекомендовать анализ без тщательной оценки шансов на преодоление трудного сопротивления Ид. Прогностические способности зависят именно от возможности достаточно точно сделать такую оценку. Данная концепция также напоминает нам, что терапевтическая длительность анализа не должна измеряться или оцениваться по количеству сессий. Я уже предупреждал против слишком схематического взгляда на аналитическую ситуацию и на ее стадии. Студенты-аналитики иногда имеют привычку выражать сожаление или обвинять себя за то, что в том или другом случае они «не добились ничего» за отдельный день, неделю или месяц. Впоследствии мы увидим, что это может быть ненужной манифестацией чувства вины или тревоги перед лицом сопротивления Ид.

С другой стороны, обыкновенная честность требует, чтобы аналитик не оправдывал собственные неудачи за счет сопротивления Ид. Несомненно, большое количество тупиковых ситуаций в анализе, особенно при нарушениях характера, пограничных психозах, сексуальных перверсиях и семейных проблемах вызываются сопротивлением Ид; тем не менее, я утверждаю, что число таких ситуаций могло быть намного меньше, если бы аналитики при выборе случая уделяли больше внимания прогностическим критериям. При этом было бы пренебрежением всеми научными традициями, если аналитики объясняли бы прекращение ими неуспешного анализа жалобами на «нарциссизм» или сопротивление Ид пациента. Психоаналитики-врачи достаточно защищены законом от обвинений в профессиональной некомпетентности. Если быть вполне честным, то их желание оправдать свою неудачу продиктовано не столько профессиональной неуверенностью, сколько нежеланием признать свой неуспех перед коллегами – психоаналитиками и психиатрами. И несомненно, они меньше скрывали бы результаты своей работы, если бы сами не переоценивали достоинства психотерапии. Когда анализ терпит крушение со стороны сопротивления Ид, правильно будет проинформировать об этом пациента и прекратить лечение, во всяком случае на какой-то период, поскольку всегда возможно, что после периода обычной жизни, не определяемой анализом, пациент может стать более доступен для терапии. Аналитик не должен представлять себе, что в силу некоторого общего улучшения в несимптоматическом направлении не избавившийся от своих симптомов пациент был как-то «исцелен» или «проанализирован». Конечно, аналитику, как любому медицинскому работнику, приходится утверждать, что пациенту стало «лучше» или «намного лучше». Но если он прибегает к таким известным медицинским категориям, то он не должен бояться использовать весь их спектр и заявлять откровенно о том, когда пациент уходит из анализа в состоянии «статус-кво» или в «худшем».

Последний пример сопротивления требует особого упоминания в нашем обзоре. Это сопротивление, нарушающее анализ в силу «выгоды от болезни». Я не буду отнимать у вас время, объясняя различия между первичной и вторичной выгодой или давая подробные клинические иллюстрации такого различия. Психоаналитическая литература полна драматических случаев получения подобной «выгоды через болезнь». Я просто отмечу, что действия механизмов «выгоды» может наблюдаться очень отчетливо в двух моментах анализа. Во-первых, когда в ходе развития переноса пациент может позволить себе отказаться от некоторых из своих симптомов. На данном этапе мы часто можем наблюдать попытку заключить новую сделку и по характеру и силе требований в переносе оценить либидинозное и эго-значение ранних конструкций. Мы можем, например, по характеру симптомов, сопровождающих депрессивное состояние, заключить, что они представляют искаженную и инвертированную садистическую фантазию. На стадиях ремиссии часто можно наблюдать поразительные подтверждения точности нашего впечатления. Пациент может вполне открыто требовать от аналитика удовлетворения активных или пассивных садистических импульсов и реагировать на отсутствие удовлетворения возобновлением симптомов, которому, между прочим, следует насколько возможно противопоставлять интерпретацию механизма получения выгоды. Вторая возможность возникает ближе к концу анализа, когда пациент, предчувствуя утрату ситуации переноса или окончательно осознавая, что требования в переносе не удовлетворяются и, на самом деле, не подлежат удовлетворению, пытается заболеть еще раз. Данный момент является решающим во всех анализах, в которых на начальных стадиях улучшение не последовало автоматически. В такой момент мы часто сталкиваемся не только с усилением симптомов, но и с широким сопротивлением, при котором используется любой механизм, чтобы помешать успешному окончанию анализа.