Александр Древаль - Полный справочник для тех, у кого диабет

• концентрат 30 мг/мл для приготовления раствора для вливаний в ампуле 10 мл (300 мг) (Октолипен);

• таблетки 200 мг, (Эспалипон), 300 мг (Берлитион 300, Тиолепта) и 600 мг (Тиогамма, Тиоктацид БВ, Эспалипон).

5.8. Лечение нейропатической боли

Лечение зависит от проявлений нейропатии. Наиболее частый симптом – боли в ногах или реже другой локализации. Часто они существенно уменьшаются, когда уровень глюкозы крови поддерживается близко к нормальному. При значительном повышении уровня глюкозы крови, даже на короткое время, боли могут усиливаться. Регулярные физические упражнения, ходьба заметно снижают боли. Но если эти меры не помогают, то назначаются медикаменты.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПП) часто рекомендуются, но их эффективность не доказана при лечении нейропатической боли.

• Так как боли снимаются также антидепрессантами и противосудорожными препаратами , то врач может прописать и их.

• Наркотические обезболивающие назначаются только при очень сильных болях и на короткое время, чтобы избежать привыкания.

• Если обычные обезболивающие средства не помогают, то следует обратиться к специалистам по лечению боли и тогда подбирается комплекс средств – гипноз, релаксирующие упражнения, акупунктура и другие, которые некоторым больным очень помогают.

Препараты, дозы и схемы лечения

В табл. 70 дан перечень препаратов, используемых для лечения периферической нейропатии.

Таблица 70. Препараты, используемые в лечении симптомов дистальной нейропатии

Антидепрессанты более 40 лет используются для лечения нейропатической боли. Антидепрессанты были первыми препаратами, которые были подвергнуты научному исследованию, доказавшему эффективность в лечении нейропатической боли при диабетической нейропатии. В связи с этим они относятся к препаратам первого выбора в устранении нейропатической боли.

АМИТРИПТИЛИН (AMITRIPTYLIN) – таблетки 10 мг и 25 мг. Амбулаторным больным начальная доза 75 мг/ сут, разделенная на два приема или 50-100 мг на ночь; титрация по 25–50 мг на ночь; поддерживающая доза 50-100 мг на ночь; максимальная доза 150 мг/сут. В стационаре начальная доза 100 мг/сут; титрация – до 200 мг/сут; поддерживающая – 50-100 мг на ночь; максимальная – 300 мг/сут. Внутримышечно: начальная доза 20–30 мг/4 раза в день; пожилым – 10 мг/2 раза в день или 20 мг/на ночь.

ИМИПРАМИН (IMIPRAMINE) – таблетки 10 мг, 25 мг и 50 мг. Стационарным больным начальная доза 100 мг/ сут в два прием в день; титрация – до 200 мг/сут; доза может быть повышена до 250–300 мг/сут через 2 недели, если есть необходимость. Амбулаторно начальная доза 75 мг/сут; титрация – повышение до 150 мг/сут.; поддерживающая – 50-150 мг/сут; максимальная – 200 мг/сут.

СИМБАЛТА (CYMBALTA) – дулоксетин, капсулы 30 мг и 60 мг. Начальная доза 30 мг/сут или 60 мг/сут один раз в день. При необходимости можно увеличить суточную дозу с 60 мг до максимальной дозы 120 мг/сут в 2 приема. При диабетической болевой периферической нейропатией начальная доза 60 мг/на ночь или меньше, при плохой переносимости.

Для лечения болевой нейропатии используются и противосудорожные препараты, среди которых наиболее проверенными являются Габапентин и новый препарат Прегабалин (Лирика).

ГАБАГАММА (GABAGAMMA) (Германия) – габапентин, капсулы 100 мг, 300 мг и 400 мг.

ГАПЕНТЕК (GAPENTEK) (Германия) – габапентин, капсулы 300 мг и 400 мг

КОНВАЛИС (CONVALIS) (Россия) – габапентин, капсулы 300 мг.

НЕЙРОНТИН (NEURONTIN) (Германия) – габапентин, капсулы 100 мг, 300 мг и 400 мг; таблетки 600 мг и 800 мг.

ТЕБАНТИН (TEBANTIN) (Венгрия) – габапентин, капсулы 100 мг, 300 мг и 400 мг.

При нейропатической боли препарат назначают в начальной дозе 300 мг 1 раз/сут, во 2 день – по 300 мг 2 раза/сут и на 3 день – по 300 мг 3 раза/сут. При интенсивной боли можно назначать с 1 дня по 300 мг 3 раза/сут. В зависимости от эффективности дозу можно постепенно увеличить, но не более чем до 3,6 г/сут. При диабетической нейропатии доза 2,4 г/сут обычно достаточна.

Прегабалин близок по механизмам действия к Габа-пентину, однако у него есть ряд определенных отличий и существенных преимуществ. У него идентичная габа-пентину эффективность при существенно более низких дозировках (в 2,5 раза). Вследствие этого вероятность побочных реакций у прегабалина значительно ниже, чем у габапентина. Вместе с тем было показано, что прегабалин достоверно эффективнее габапентина.

ЛИРИКА – прегабалин, капсулы по 25 мг, 75 мг, 150 мг и 300 мг. Обычные дозы от 150 мг/сут до 600 мг/ сут в 2 приема независимо от приема пищи. При лечении диабетической нейропатической боли стартовая доза может составлять 150 мг/сут. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сут через 3–7 дней. При необходимости можно увеличить дозу до максимальной (600 мг/сут) через неделю. Прекращать прием необходимо постепенно, снижая дозу в течение недели.

Тромадол , опиоидоподобный препарат центрального действия, который является синтетическим ненаркотическим аналгетиком, успешно снимает нейропатическую боль, хотя его рекомендуется использовать непродолжительно, до 6 месяцев. Недавно разработан другой опиоид, оксикодон-КВ (KB – контролируемое высвобождение), снимающий выраженные нейропатические боли, при которых неэффективны другие препараты. Однако ему свойственны нежелательные побочные действия типичных опиатов и он отсутствует пока в России.

ТРАМАДОЛ (TRAMADOL) для инъекций (Сербия, Словакия) – ампулы 1 и 2 мл (50 мг/мл).

ТРАМАДОЛ – раствор для приема внутрь (Германия) – 100 мг/мл, флаконы 10 мл, 20 мл, 50 мл и 100 мл.

ТРАМАДОЛ – таблетки/капсулы для приема внутрь (Германия) – 50 мг в 1 таблетке/капсула 50 мг.

ТРАМАЛ РЕТАРД (TRAMALRETARD) (Германия) – 200 мг в одной таблетке.

ТРАМАЛ (TRAMAL) (Германия) – 50 мг/1 капсула; 100 мг/мл флакон 10 мл для приема внутрь; 50 мг/мл ампулы 1 или 2 мл для инъекций; суппозитории ректальные 100 мг.

Раствор для инъекций назначают в/в, в/м или п/к. Внутрь препарат можно принимать до, во время и после приема пищи. Капсулы следует принимать с небольшим количеством жидкости, капли – на кусочке сахара или растворив в небольшом количестве жидкости. Суппозитории следует вводить в прямую кишку. Дозы устанавливают в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Трамадол не следует назначать дольше, чем это терапевтически необходимо.

Для взрослых и подростков старше 14 лет разовая доза составляет 50-100 мг (1–2 капсулы, 20–40 капель, 1 суппозиторий, 1–2 мл раствора для инъекций). Если после однократного применения не наступила удовлетворительная анальгезия, то через 30–60 мин разовую дозу 50 мг можно назначить повторно. При сильных болях в качестве начальной дозы можно назначить 100 мг трамадола. Для снятия боли обычно бывает достаточно 400 мг/сут. У больных пожилого возраста (75 лет и более) в связи с возможностью замедленного выведения интервал между приемами препарата может быть увеличен в соответствии с индивидуальными особенностями.