Коллектив авторов - Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия

Во время развития острой надпочечниковой недостаточности часто значительно повышается уровень мочевины и остаточного азота, возникают различные степени ацидоза, о чем свидетельствует уменьшение щелочности крови.

Дифференциальный диагноз между аддисоническим кризом, сосудистым коллапсом, шоком различного происхождения и гипогликемической комой является сложным. Безуспешность применения сосудистых средств и противошоковых мероприятий обычно указывает на надпочечниковую природу криза.

В настоящее время в арсенал средств для выведения больных из шока включены кортикостероиды. Поэтому в этих случаях возможна гипердиагностика аддисонического криза. Но это оправдано немедленным назначением больным наряду с противошоковым лечением кортикостероидных препаратов.

При острой надпочечниковой недостаточности необходимо срочно применять заместительную терапию синтетическими препаратами глюко– и минералокортикоидного действия, а также провести мероприятия по выведению больного из шокового состояния. Вовремя начатое лечение оставляет больше возможностей вывести больного из криза. Наиболее опасными для жизни являются первые сутки острого гипокортицизма. В лечебной практике нет никакой разницы между кризом у больных, возникшим при обострении аддисоновой болезни после удаления надпочечников, и коматозным состоянием, произошедшим в результате острого разрушения коры надпочечников при других заболеваниях.

Из препаратов глюкокортикоидного действия в условиях острой надпочечниковой недостаточности нужно отдать предпочтение гидрокортизону. Он вводится внутривенно струйно и капельно, для этого используют гидрокортизон гемискуционат или адрезон (кортизон). Для внутримышечного введения применяют гидрокортизон ацетат в виде суспензии. При остром надпочечниковом кризе обычно сочетают все три способа введения гидрокортизона. Начинают с гидрокортизона сукцината – 100 – 150 мг внутривенно струйно. Такое же количество препарата растворяют в 500 мл равных количеств изотонического раствора хлорида натрия и 5%-ного раствора глюкозы и вводят капельно в течение 3 – 4 ч со скоростью 40 – 100 капель в минуту. Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение суспензии препарата по 50 – 75 мг каждые 4 – 6 ч. Доза зависит от тяжести состояния и результатов повышения артериального давления, нормализации электролитных нарушений. В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет от 400 – 600 мг до 800 – 1000 мг, иногда и больше. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения кровяного давления выше 100 мм рт. ст., а затем продолжают внутримышечное его введение 4 – 6 раз в сутки в дозе 50 – 75 мг с постепенным уменьшением дозы до 25 – 50 мг и увеличением интервалов введения до 2 – 4 раз в сутки в течение 5 – 7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном (10 – 20 мг в сутки) в сочетании с кортизоном (25 – 50 мг).

Введение глюкокортикоидов нужно сочетать с назначением минералокортикоидов – ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетата). Препарат вводят внутримышечно по 5 мг (1 мл) 2 – 3 раза в первые сутки и 1 – 2 раза на второй день. Затем доза ДОКСА снижается до 5 мг ежедневно или через 1 – 2 дня. Нужно помнить, что масляный раствор ДОКСА всасывается медленно, эффект может проявиться лишь через несколько часов от начала инъекции.

Наряду с введением гормонов проводят лечебные мероприятия по борьбе с обезвоживанием организма и явлениями шока. Количество изотонического раствора хлорида натрия и 5%-ного раствора глюкозы в первые сутки составляет 2,5 – 3,5 л. При многократной рвоте рекомендуется внутривенное введение 10 – 20 мл 10%-ного раствора хлорида натрия в начале лечения и повторное введение при выраженной гипотонии и анорексии. Кроме изотонического раствора хлорида натрия и глюкозы, при необходимости назначают полиглюкин в дозе 400 мл, плазму крови.

Недостаточная эффективность лечения аддисонического криза может быть связана с малой дозой гормональных препаратов или растворов солей или с быстрым снижением дозировки препаратов. Применение преднизолона вместо гидрокортизона, мало влияющего на задержку жидкости, ведет к более медленной компенсации обменных процессов во время аддисонического криза.

Осложнения гормональной терапии связаны с передозировкой препаратов. Наиболее частые из них – отечный синдром, отеки на конечностях, лице, в полостях, парестезии, параличи. Эти симптомы связаны с гипокалиемией, и достаточно сократить дозу ДОКСА или временно отменить препарат, прервать введение поваренной соли, чтобы эти симптомы уменьшились. В этих случаях назначают хлористый калий в растворе или в порошке до 4 г в сутки, при острой гипокалиемии показано внутривенное введение 0,5%-ного раствора хлорида калия в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. При явлениях отека мозга вводят маннитол, показаны мочегонные препараты. Передозировка глюкокортикоидами сопровождается развитием психических осложнений – от нарушения настроения и сна до выраженного беспокойства, иногда протекающего с галлюцинациями. Снижение дозы кортикостероидов до поддерживающих обычно купирует эти психические проявления.

Проводится симптоматическая терапия. Если криз вызван инфекционными заболеваниями, используют антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты. Для компенсации сердечно-легочной недостаточности используют внутривенные вливания корглюкона и строфантина в адекватных дозах под контролем электрокардиограммы.

Смертность при кровоизлияниях в надпочечники высокая – до 50%. Прогноз зависит от ранней правильной постановки диагноза. Своевременная борьба с сосудистым коллапсом, сепсисом и другими причинами, вызвавшими острый криз, делает прогноз не столь безнадежным, однако после выздоровления признаки нарушения функции надпочечников остаются, и больные пожизненно нуждаются в заместительной терапии синтетическими аналогами гормонов коры надпочечников.

Своевременное распознавание и лечение начальной или подострой недостаточности надпочечников являются важными для профилактики прогрессирования криза. Развитие предвестников криза или острого гипокортицизма может быть предотвращено у больных с хроническим гипокортицизмом во время больших и малых операционных вмешательств, инфекционных процессов, в течение беременности, родов. В профилактических целях назначается парентеральное введение глюкокортикоидов и препаратов ДОКСА в меньших дозах, чем при аддисоническом кризе. За сутки до операции вводят гидрокортизон внутримышечно по 25 – 50 мг 2 – 4 раза в день, ДОКСА – по 5 мг в сутки. В день операции дозу препарата увеличивают в 2 – 3 раза. Во время оперативного вмешательства вводят гидрокортизон – 100 – 150 мг внутривенно капельно и по 50 мг внутримышечно каждые 4 – 6 ч в течение 1 – 2 суток. Парентеральное введение гидрокортизона продолжают после операции в течение 2 – 3 дней. Затем постепенно переводят на заместительную терапию таблетками преднизолона, кортизона и ДОКСА. Сначала доза превышает обычную, длительность зависит от общего состояния больного. Когда тяжесть операционного стресса ликвидируется, его переводят на дозы препаратов, применяемые до операции.