M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике

Примеры диагнозов:

а). Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный порок митрального клапана с преобладанием стеноза и кальцинозом 2-й степени. Недостаточность кровообращения IIA ст.

б). Ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митрально-аортальный порок сердца. Комбинированный порок аортального клапана с преобладанием недостаточности. Комбинированный порок митрального клапана с преобладанием стеноза. Недостаточность кровообращения III ст.

в). Первичный инфекционный эндокардит. Недостаточность аортального клапана. Недостаточность кровообращения I ст.

2. Определение степени выраженности порока (степень, определяющая состояние внутрисердечной гемодинамики) обычно используется в кардиохирургической практике и для каждого порока определяется отдельно по совокупности клинических признаков и данных инструментальных методов исследования.

3. Выделяют еще один вид приобретенных пороков сердца – нарушения функции клапанов, не связанные с их органическим поражением, – так называемые относительные пороки сердца:

относительная недостаточность клапанов связана с увеличением диаметра клапанного отверстия, когда неизмененные створки не в состоянии его прикрыть (например, при значительном увеличении полостей сердца, снижении тонуса папиллярных мышц);

относительный стеноз клапана связан с увеличением сопротивления в зоне клапанного отверстия, создающего предпосылки для турбулентных потоков крови, например при значительном увеличении скорости кровотока через клапан.

Относительные пороки (чаще – недостаточность) могут сопровождать органические клапанные пороки. Самые частые примеры:

формирование относительной недостаточности митрального клапана вследствие дилатации левого желудочка при аортальном пороке (митрализация аортального порока);

формирование относительной трикуспидальной недостаточности вследствие дилатации правого желудочка при митральном пороке.

При этом наличие относительного порока клапана не дает оснований для диагноза «сочетанный порок сердца», несмотря на характерную в таких случаях клиническую картину сочетанного порока, однако учитывается при определении объема лечения (как медикаментозного, так и хирургического).

4. При диагностике приобретенных пороков сердца следует иметь в виду, что так называемые чистые пороки встречаются редко (как правило, это митральный стеноз). Чаще всего приходится диагностировать и лечить сочетанные и комбинированные пороки.

Недостаточность митрального клапана – это нарушение запирательной функции створок клапана, вследствие чего часть крови, находящейся в левом желудочке, возвращается обратно в левое предсердие преимущественно во время систолы желудочков (митральная регургитация). Митральная регургитация приводит к нарушениям системной гемодинамики, основные проявления которых – пассивная (венозная) легочная гипертензия и нарушение кровообращения по большому кругу (см. с. 72).

• Диагностика

Жалобы пациента:

одышка;

сухой кашель;

приступы сердечной астмы;

слабость и утомляемость;

сердцебиение.

При формировании правожелудочковой недостаточности: тяжесть в правом подреберье, отеки.

Осмотр и пальпация:

цианоз, акроцианоз;

синюшный румянец в области скул (facies mitralis);

усиленный и разлитой верхушечный толчок;

систолическое дрожание над верхушкой сердца.

При формировании правожелудочковой недостаточности: пульсация правого желудочка под мечевидным отростком; набухание шейных вен, их пульсация; гепатомегалия; отеки.

Аускультация сердца:

систолический шум над верхушкой с проведением в подмышечную область (при поражении преимущественно задней створки шум может проводиться на основание сердца и сосуды шеи). Шум громкий, лучше всего выслушивается при положении пациента лежа на левом боку. Интенсивность шума коррелирует со степенью регургитации на митральном клапане;

ослабление 1-го тона (вплоть до его отсутствия);

аускультация 3-го тона;

акцент 2-го тона над легочной артерией.

Электрокардиография:

гипертрофия левого предсердия (Р-mitrale); признаки гипертрофии левого желудочка;

при формировании правожелудочковой недостаточности – признаки гипертрофии правых отделов;

нарушения ритма сердца (чаще – мерцательная аритмия).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

митральная конфигурация сердца (со сглаженной талией);

увеличение левого предсердия – отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса. Левое предсердие может достигать огромных размеров, формируя правый контур сердца в прямой проекции;

увеличение левого желудочка;

признаки пассивной (венозной) легочной гипертензии – усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких с нечеткими тенями, линии, отходящие от корней и идущие до периферии легочных полей, – линии Керли;

признаки кальциноза в проекции митрального клапана.

Эхокардиография:

изменения створок митрального клапана (деформация, перфорация, кальциноз, вегетации);

регургитация в левое предсердие;

увеличение размеров левого предсердия;

увеличение размеров левого желудочка;

повышение давления в легочной артерии;

увеличение правых отделов;

тромбоз левого предсердия (ушка левого предсердия).

Внутрисердечное исследование:

а) катетеризация полостей сердца – повышение давления в левом предсердии; увеличение КДД в левом желудочке; увеличение давления в легочных капиллярах и легочной артерии;

б) левая контрастная вентрикулография – регургитация в левое предсердие.

Чаще всего степень митральной регургитации оценивают по данным эхокардиографии. Однако следует иметь в виду, что эта оценка является приблизительной, и точно определить степень регургитации можно только интраоперационно – при введении пальца хирурга в левое предсердие.

Соответствие эхокардиографического определения и интраоперационного представлено в таблице:

• Осложнения митральной недостаточности:

системные тромбоэмболии (при тромбозе ЛП, особенно его ушка);

инфекционный эндокардит.

Митральный стеноз – это сужение отверстия митрального клапана, создающее препятствие на пути тока крови из левого предсердия в левый желудочек во время систолы предсердий (диастолы желудочков). Подобные нарушения внутрисердечной гемодинамики приводят к системным гемодинамическим нарушениям, основные проявления которых – активная и пассивная легочная гипертензия, а также нарушение кровообращения по большому кругу.