M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике

Аускультация сердца:

систолический шум во 2-м межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина – Эрба. Шум грубый, интенсивный, рокочущий, проводится на сосуды шеи;

ослабление 2-го тона (вплоть до его полного исчезновения);

ослабление 1-го тона;

систолический щелчок – тон изгнания (только при сохраненной подвижности створок аортального клапана).

Электрокардиография:

гипертрофия левого желудочка;

нарушения проводимости (чаще всего блокада левой ножки пучка Гиса).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

в период компенсации – размеры сердца не увеличены или незначительно увеличен левый желудочек;

в период клинических проявлений – аортальная конфигурация сердца – выраженная талия; увеличение левого желудочка; расширение аорты в начальной ее части (аневризматическое) с усилением ее пульсации; кальциноз в проекции аортального клапана;

в поздних стадиях порока – увеличение левого предсердия и правого желудочка; признаки легочной гипертензии (венозной).

Эхокардиография:

изменения створок аортального клапана (деформация, утолщение, сращение по комиссурам, нарушение подвижности, кальциноз);

гипертрофия миокарда левого желудочка, межжелудочковой перегородки;

наличие градиента давления на аортальном клапане;

уменьшение площади аортального отверстия;

увеличение размеров левого желудочка;

в поздних стадиях порока

увеличение левого предсердия;

увеличение правых отделов сердца; повышение давления в легочной артерии.

Катетеризация полостей сердца:

систолический градиент давления на аортальном клапане;

увеличение КДД в левом желудочке;

повышение давления в левом предсердии;

повышение давления в легочной артерии и легочных капиллярах.

Степени стеноза аортального клапана по данным эхокардиографии указаны в таблице.

• Осложнения стеноза аортального клапана:

церебральные нарушения;

коронарная недостаточность;

острая левожелудочковая недостаточность;

внезапная смерть (чаще всего вследствие острой коронарной или острой церебральной недостаточности, реже – аритмогенная);

инфекционный эндокардит.

Примечание

Тотальная сердечная недостаточность является не осложнением, а скорее закономерным этапом развития стеноза аортального клапана (равно как и других пороков сердца).

Недостаточность аортального клапана – это нарушение запирательной функции створок клапана, вследствие чего часть крови, выбрасываемой из левого желудочка в аорту во время систолы желудочков, возвращается обратно в левый желудочек во время диастолы желудочков (аортальная регургитация). Подобные нарушения внутрисердечной гемодинамики приводят к системным гемодинамическим нарушениям, основными проявлениями которых являются пассивная легочная гипертензия и нарушение кровообращения по большому кругу.

• Диагностика

Жалобы пациента:

головокружения;

обмороки;

сердцебиение;

ощущение усиленной пульсации шейных сосудов;

одышка;

приступы удушья;

слабость;

быстрая утомляемость.

Отмечается стенокардия.

Осмотр, пальпация, перкуссия:

бледность кожи и слизистых;

усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»), синхронное с пульсацией покачивание головы;

капиллярный пульс (синхронное с пульсом изменение окраски ногтевого ложа, изменение степени гиперемии кожи после небольшого трения или щипка);

высокий скорый пульс;

повышение систолического давления в сочетании со снижением диастолического – увеличение пульсового давления (чем больше величина пульсового давления, тем более выражена степень регургитации);

усиленный разлитой верхушечный толчок.

Аускультация сердца:

диастолический шум в 3–4-м межреберьях у левого края грудины. Шум мягкий, дующий, следующий сразу после 2-го тона. Шум лучше всего выслушивается при горизонтальном положении пациента, а также при задержке дыхания в фазе выдоха. При значительном уплотнении стенок аорты шум может лучше выслушиваться во 2-м межреберье справа от грудины (в классической точке аускультации аортального клапана);

ослабление 2-го тона (вплоть до его полного исчезновения);

ослабление 1-го тона.

Электрокардиография:

признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

в период компенсации – размеры сердца не увеличены или незначительно увеличен левый желудочек;

в период клинических проявлений – аортальная конфигурация сердца – выраженная талия; увеличение левого желудочка; диффузное расширение тени аорты в начальной части с усилением ее пульсации; кальциноз в проекции аортального клапана;

в поздних стадиях порока – увеличение левого предсердия и правого желудочка; признаки легочной гипертензии (венозной).

Эхокардиография:

изменения створок аортального клапана (деформация, утолщение, нарушение подвижности, вегетации, кальциноз);

регургитация в полость левого желудочка;

гипертрофия миокарда левого желудочка, межжелудочковой перегородки;

увеличение размеров левого желудочка;

расширение корня аорты;

в поздних стадиях порока – увеличение левого предсердия; увеличение правых отделов; повышение давления в легочной артерии.

Внутрисердечное исследование:

катетеризация полостей сердца – снижение диастолического давления в аорте; увеличение сердечного выброса; увеличение КДД в левом желудочке; повышение давления в левом предсердии; повышение давления в легочной артерии и легочных капиллярах;

контрастная аортография – регургитация в полость левого желудочка.

• Осложнения недостаточности аортального клапана:

острая коронарная недостаточность;

инфекционный эндокардит.

Недостаточность трикуспидального клапана – это нарушение запирательной функции створок клапана, вследствие чего часть крови, находящейся в правом желудочке, возвращается в правое предсердие во время систолы желудочков (трикуспидальная регургитация). Относительная недостаточность трикуспидального клапана встречается чаще, чем органические его поражения, среди которых лидирует инфекционный эндокардит. Трикуспидальная регургитация приводит к системным гемодинамическим нарушениям, и основное из них – нарушение кровообращения по большому кругу.