M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике

• Диагностика

Жалобы пациента

одышка;

ортопноэ;

приступы удушья (с кровохарканьем и без);

кровохарканье;

сухой кашель;

слабость;

быстрая утомляемость;

перебои и сердцебиение.

Наблюдаются нарушение глотания (при значительном увеличении левого предсердия), осиплость голоса (при сдавлении левого возвратного нерва увеличенным левым предсердием – симптом Ортнера);

кардиалгии.

При формировании правожелудочковой недостаточности – тяжесть в правом подреберье, отеки.

Осмотр, пальпация, перкуссия:

цианоз, акроцианоз;

синюшный румянец в области скул (facies mitralis);

малый пульс;

аритмичный пульс;

разное наполнение пульса на левой и правой руках (вследствие сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием – симптом Попова);

возможный дефицит пульса (при мерцательной аритмии);

верхушечный толчок ослаблен (или не определяется вовсе);

симптом «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание в области верхушки сердца), лучше всего определяемый в положении пациента лежа на левом боку, после физической нагрузки, а также при задержке дыхания на выдохе.

При формировании правожелудочковой недостаточности: пульсация правого желудочка под мечевидным отростком; набухание и пульсация шейных вен; гепатомегалия; отеки.

Аускультация сердца:

усиленный хлопающий 1-й тон;

диастолический шум на верхушке (тихий, низкий, после щелчка открытия митрального клапана);

щелчок открытия митрального клапана;

акцент 2-го тона над легочным стволом.

Электрокардиография:

гипертрофия левого предсердия (Р-mitrale);

при формировании правожелудочковой недостаточности – признаки гипертрофии правых отделов;

нарушения ритма сердца (чаще – мерцательная аритмия).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

при невыраженном пороке – размеры сердца не увеличены;

при выраженном пороке – митральная конфигурация сердца (сглаженная талия); увеличение левого предсердия – отклонение контрастированного пищевода по дуге малого, а затем большого радиуса; признаки пассивной (венозной) легочной гипертензии – усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких с нечеткими тенями, линейные линии, отходящие от корней и идущие до периферии легочных полей – линии Керли; признаки активной (артериальной) легочной гипертензии – выбухание ствола легочной артерии, расширение корней легких с четкими контурами, симптом «ампутации» корней: внезапный обрыв расширенных ветвей легочной артерии вместо постепенного их перехода в более мелкие; признаки кальциноза в проекции митрального клапана.

Эхокардиография:

изменения створок митрального клапана (деформация, утолщение, сращение по комиссурам, нарушение подвижности, кальциноз);

уменьшение площади митрального отверстия;

наличие градиента давления на митральном клапане;

увеличение левого предсердия;

повышение давления в легочной артерии;

увеличение правых отделов;

тромбоз левого предсердия (ушка левого предсердия).

Катетеризация полостей сердца:

диастолический градиент давления на митральном клапане;

повышение давления в левом предсердии;

повышение давления в легочной артерии и легочных капиллярах;

увеличение КДД в правом желудочке.

Степени митрального стеноза по данным эхокардиографии представлены в таблице.

• Осложнения митрального стеноза:

отек легких;

мерцательная аритмия;

тромбоэмболии большого круга (при тромбозе ЛП, особенно его ушка);

тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;

бронхолегочные инфекции;

инфекционный эндокардит.

Определение преобладания стеноза или недостаточности при комбинированных митральных пороках:

• Вопросы терминологии

Стеноз аортального клапана и стеноз устья аорты не являются идентичными понятиями. Стеноз аортального клапана является одним из трех видов стеноза устья аорты, подразумевающий сужение отверстия аортального клапана, которое возникает вследствие сращения створок аортального клапана и создает препятствие на пути кровотока из левого желудочка в аорту во время систолы желудочков. Иногда стеноз аортального клапана называют еще и клапанным вариантом стеноза устья аорты.

Два других вида стеноза устья аорты – подклапанный стеноз (субаортальный), являющийся разновидностью гипертрофической кардиомиопатии, и надклапанный стеноз (супрааортальный), относящийся к врожденным порокам сердца, – в данном разделе не рассматриваются.

Стеноз аортального клапана не следует (по аналогии с митральным стенозом) называть аортальным стенозом, так как этот термин скорее подходит к заболеваниям аорты и может привести к неверной трактовке диагноза.

Изменения внутрисердечной гемодинамики при стенозе аортального клапана приводят к системным гемодинамическим нарушениям, ведущим механизмом которых является снижение сократительной функции миокарда левого желудочка.

• Диагностика

Жалобы пациента (длительное время могут отсутствовать):

головокружения;

головные боли;

обмороки;

стенокардия;

одышка;

приступы удушья;

слабость, быстрая утомляемость.

При формировании правожелудочковой недостаточности: тяжесть в правом подреберье; отеки.

Осмотр, перкуссия, пальпация:

бледность кожи и слизистых;

снижение систолического артериального давления;

у ряда пациентов отмечается артериальная гипертензия (вследствие включения ренин-ангиотензинового механизма в условиях снижения сердечного выброса);

малый медленный пульс;

выраженность изменений артериального давления и пульса коррелирует со степенью выраженности порока;

верхушечный толчок усилен;

систолическое дрожание, пальпируемое во 2-м межреберье справа от грудины;

перкуторно – увеличение левой границы сердца.

При формировании правожелудочковой недостаточности: цианоз; набухание и пульсация шейных вен; гепатомегалия; отеки.