M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике

Инфекционный эндокардит у пациентов после трансплантации органов:

по этиологии инфекционный эндокардит чаще грибковый;

чаще развивается в первые 30 суток после трансплантации;

характерно острое течение;

яркая клиническая картина сепсиса;

полиорганная недостаточность;

множественные тромбоэмболии.

Инфекционный эндокардит на фоне катетерного сепсиса:

длительная катетеризация сосудов;

несоблюдение правил асептики и антисептики при манипуляциях с катетером;

течение любое: острое, подострое, затяжное;

клиническая картина отличается вариабельностью;

развитие клинической картины может быть отсрочено от времени удаления катетера, иногда значительно (на 2–3 месяца). В связи с этим пациенты, у которых имела место длительная катетеризация сосудов, должны быть отнесены к категории риска и быть под наблюдением не менее 6 месяцев после ее прекращения.

Миокардит – очаговое или диффузное воспаление миокарда.

• Классификация:

по этиологическому признаку

инфекционные – бактериальные, вирусные, грибковые, риккетсиозные;

неинфекционные;

по патогенетическому признаку

инфекционные и инфекционно-токсические (например, при скарлатине, дифтерии, гриппе, инфекциях Коксаки и др.);

аллергические (иммунные), например лекарственный, сывороточный, миокардиты при системных заболеваниях;

токсико-аллергические (например, при тиреотоксикозе, уремии, хронической алкогольной интоксикации);

по распространенности

очаговые;

диффузные;

по течению

острые;

подострые;

рецидивирующие;

хронические;

абортивные.

клинические варианты течения миокардитов (М. Гуревич, 1979)

малосимптомный;

псевдокоронарный;

декомпенсационный (асистолический);

аритмический;

тромбоэмболический;

псевдоклапанный;

смешанный.

• Диагностика

Жалобы пациента:

слабость;

быстрая утомляемость;

лихорадка (может отсутствовать, после перенесенной инфекции – субфебрилитет, сохраняющийся в течение длительного времени);

одышка;

сердцебиение, перебои в работе сердца;

кардиалгии;

боли в правом подреберье.

Анамнез:

связь с перенесенной инфекцией, другими потенциально этиологическими факторами.

Осмотр:

бледность кожи и слизистых;

акроцианоз;

патологические изменения пульса;

кардиомегалия;

гепатомегалия;

отеки.

Аускультация сердца:

тахикардия (иногда брадикардия), аритмия;

глухие тоны, ослабление I тона;

систолический шум митральной регургитации;

ритм галопа.

ЭКГ:

изменения неспецифичны, но они присутствуют у всех пациентов с миокардитом – синусовая тахикардия; снижение вольтажа; изменение глубины и продолжительности зубца Р;

изменения фаз реполяризации (локальных и диффузных) – депрессия сегмента ST, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, отрицательные зубцы Т;

разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости – блокады ножек пучка Гиса, АВ-блокады, дисфункция синусового узла.

Эхокардиография:

увеличение полостей сердца;

глобальные и сегментарные нарушения сократимости миокарда (показатели сократимости могут оставаться нормальными даже при увеличении размеров левого желудочка);

дисфункция клапанов.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

увеличение размеров сердечной тени;

признаки застоя в малом круге кровообращения.

Лабораторные исследования:

повышение активности ферментов – 1-й и 2-й фракций ЛДГ, МВ-фракции КФК, аспарагиновой трансаминазы.

Изотопные методы исследования:

снижение накопления изотопа (диффузное или локальное).

Критерии диагноза по NYHA

БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ

кардиомегалия

застойная сердечная недостаточность

кардиогенный шок

приступы Морганьи – Эдемса – Стокса

повышение кардиоспецифических ферментов

патологические изменения на ЭКГ

МАЛЫЕ КРИТЕРИИ

лабораторное подтверждение перенесенной инфекции

появление тахикардии

ослабление тонов

ритм галопа

Основанием для диагноза «миокардит» являются: хронологическая связь перенесенной инфекции с появлением в течение 7–10 дней сочетания двух больших критериев; сочетание двух малых и одного большого критерия.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА (Л. Брянский, 1999)

1-я степень (легкая форма):

отсутствуют кардиомегалия, сердечная недостаточность и нарушения проводимости

2-я степень (среднетяжелая форма):

увеличение сердца;

дисфункция левого желудочка;

дисфункция синусового узла;

АВ-блокада 1-й степени;

блокада одной ветви пучка Гиса;

отсутствуют клинические и рентгенологические признаки застойной сердечной недостаточности

3-я степень (тяжелая форма):

признаки застойной сердечной недостаточности; кардиогенный шок;

приступы Морганьи – Эдемса – Стокса;

желудочковые нарушения ритма;

АВ-блокада 2–3-й степени;

блокада 2–3 ветвей пучка Гиса;

ЭКГ-признаки очаговых изменений миокарда

• Классификация:

врожденные заболевания перикарда;

перикардиты – острый, хронический, интермиттирующий (рецидивирующий и непрекращающийся), констриктивный (сдавливающий);

жидкость в перикарде/тампонада сердца;

кисты перикарда;

опухоли перикарда.

Врожденные заболевания перикарда встречаются редко и примерно в трети наблюдений сопровождаются другими врожденными аномалиями. Наиболее часто наблюдается отсутствие перикарда, полное или частичное. Клинические симптомы скудны и в большинстве случаев связаны с наблюдаемой при этой патологии повышенной подвижности сердца, приводящей к ущемлению его структур (левого предсердия или его ушка, левого желудочка). В этом случае пациент жалуется на боли в груди, одышку разной степени тяжести. В более тяжелых ситуациях может отмечаться потеря сознания, внезапная смерть.

Диагноз ставится по совокупности данных рентгенологического исследования грудной клетки, эхокардиографии. Наиболее информативным методом диагностики врожденных дефектов перикарда является компьютерная томография и ЯМР.

Лечению подлежат пациенты с гемодинамическими нарушениями. Применяется хирургическое лечение: перикардиопластика, иссечение ушка левого предсердия и др.